Krankenkasse lehnt vorsorglich ab ohne Rechtsbehelf

[littleganja]

Sie haben den Antrag zur Übernahme der Kostenübernahme zur C Therapie vor 3 Tagen bekommen und werden diesen vorsorglich ablehnen um mehr Zeit zu haben

1. Bis dir nichts schriftlich mit original Unterschrift in Form eines Briefes vorliegt, ist dein Antrag weder bewilligt noch abgelehnt.

2. Die Krankenkasse kann laut Gesetz nur in begründeten Ausnahmefällen ablehnen, dann muß sie dir aber auch einen wichtigen Grund nennen, tut sie dass nicht und beruft sich auf Aushebelung der gesetzlichen Frist, ist dass nicht zulässig.

3. Warte am besten ab bis die 5 Wochen vorbei sind, wenn die dir die Ablehnung wie beschrieben schicken, ist dies eh unzulässig und die Frist läuft einfach weiter.

Es geht an den med. Dienst. Ich sagte ihr habt doch eh schon 5 Wochen Zeit das muss doch reichen?

BINGO!

Sie meinte das wäre nur vorsorglich und auch ohne Rechtsbehelf und ich bräuchte auch keinen Widerspuch einlegen sondern müsste die Entscheidung des MDK abwarten??

Ein Rechtsbehelf ist bei einer Ablehnung nicht zwingend notwendig, Vorteil für dich, du hast ich glaube 3 Monate Zeit für den Widerspruch, den könntest du jetzt schon stellen, ich empfehle dir warte bis die Frist von 5 Wochen überschritten ist. Mit Rechtsbehelf hättest du nur 1 Monat Zeit für den Widerspruch gehabt, also besser für dich.
Unabhängig ob mit oder ohne Rechtsbehelf, Widerspruch kann man bei Behörden immer einlegen, die Krankenkasse ist auch eine Behörde, deshalb ist auch das Sozialgericht Zuständigkeit und kann Erlässe erlassen.

Kennt das so jemand....nicht das die wollen das ich die 4 Wochenfrist zwecks Einspuch überschreite?
Da meinte sie nein, da ohne Rechtsbehelf hätte ich 1 Jahr Zeit? ...bin verwirrt

Locker bleiben, ich weiß ist schwer, wenn die 5 Wochen vorbei sind, sofort Widerspruch schreiben, auf die Genehmigungsfiktion hinweisen, aber erst nach 5 Wochen +, dann zum Anwalt, wenn du nicht vermögend bist --> Eilantrag auf Einstweilige Anordnung bei Sozialgericht mit deinem Anwalt stellen. Die Genehmigungsfiktion wird dann vom Sozialgericht bestätigt, da die Ablehnunh so wie von dir beschrieben unzulässig ist

Halt die Ohren Steif

Unzulässige Absage Kostenübernahme Erste Hilfe
--> viewtopic.php?f=22&t=7529
Eilantrag Einstweilige Anordnung
--> viewtopic.php?f=22&t=7152

[Martin Mainz]

Von so einer "vorsorglichen" Ablehnung hab ich aber jetzt auch noch nicht gelesen. Da spricht ja fast schon die Verzweiflung der KK draus.

[Duck]

Ach die Verzweifeln nicht.
Hab nun meinen alten doc wegen des wiederspruchs an bord, aber danach nur privatrezept.
Wirtschaftlichkeitsprüfung greift bei den Ärzten.

[littleganja]

Von so einer "vorsorglichen" Ablehnung hab ich aber jetzt auch noch nicht gelesen. Da spricht ja fast schon die Verzweiflung der KK draus.

Bei mir wurde auch vorsorglich Abgelehnt zur Fristwahrung. Das Sozialgericht hat es als unwirksam zurückgewiesen, durch die verspätete Ablehnung hat dann die Genehmigungsfiktion gegriffen.

[crappy]

2. Die Krankenkasse kann laut Gesetz nur in begründeten Ausnahmefällen ablehnen

Wo genau steht das im Gesetz? Wenn ich mir den SGB Teil vom neuen Gesetz durchlese ist das irgendwie genau das Gegenteil. In begründeten Ausnahmefällen können sie es bewilligen.

[illumination-kafkas]

Wo genau steht das im Gesetz? Wenn ich mir den SGB Teil vom neuen Gesetz durchlese ist das irgendwie genau das Gegenteil. In begründeten Ausnahmefällen können sie es bewilligen.

§ 31 Abs. 6 SGB V: ..."Die Leistung bedarf bei der ersten Verordnung für eine Versicherte oder einen Versicherten der nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnenden Genehmigung der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist."...

Es steht nirgends im Gesetz, dass es in Ausnahmefällen bewilligt werden soll. Wenn da etwas von Einzelfällen steht, dann hat das keine Relevanz für die Häufigkeit der Genehmigungen. Denn es handelt sich grundsätzlich um Einzelfälle.

[Martin Otto]

Gesetz zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 6. März 2017,abrufbar unter:

https://www.google.de/url?sa=t&rct=j&q= ... jk6RA6MDqQ


Artikel 4
"Die Leistung bedarf bei der ersten Verordnung für eine Versicherte oder einen Versicherten der nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnenden Genehmigung der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist."


Doppel-Post

[crappy]

§ 31 Abs. 6 SGB V: ..."Die Leistung bedarf bei der ersten Verordnung für eine Versicherte oder einen Versicherten der nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnenden Genehmigung der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist."...

Merci! "Begründete Ausnahmefälle" kann dann aber alles sein. Zumindest der MDK scheint das so zu sehen. z.B. "Wir raten davon ab bei dieser Erkrankung." Ergo Ablehnung der Krankenkasse. Die müssen sich ja anscheinend nach dem MDK richten und können nicht selber entscheiden.

[littleganja]

Müssen tun sie nicht...der MDK gibt lediglich eine Empfehlung ab....... in der Regel richtet sich die KK allerdings danach auch wenn sie frei entscheiden könnte!

Deswegen zum Rechtsanwalt damit man zu seinem Recht kommt!

[illumination-kafkas]

Merci! "Begründete Ausnahmefälle" kann dann aber alles sein. Zumindest der MDK scheint das so zu sehen. z.B. "Wir raten davon ab bei dieser Erkrankung." Ergo Ablehnung der Krankenkasse. Die müssen sich ja anscheinend nach dem MDK richten und können nicht selber entscheiden.

Das wurde nicht umsonst so formuliert und sollte eigentlich verhindern, dass die KK es bei jeder Gelegenheit ablehnen. Sp war jedenfalls der Gedanke des Gesetzes. Ablehnungen in Ausnahmefällen und nicht als Regel. Sollte z.B. es z.B. keine Hinweise aus einen Behandlungserfolg geben oder eine Erkrankung behandelt werden, welche die Lebensqualität nicht maßgeblich einschränkt. Das wären Gründe, die einen Ausnahmefall rechtfertigen. Ich glaube nciht, dass über 50 % der Anträge die gesetzlichen Anforderungen nicht erfüllen. So hört sich das auch nicht an, wenn man bedenkt, dass Besitzer von Ausnahmegenehmigungen (vor dem Gesetz sollte es tatsächlich eine Ausnahme sein!) Ablehnungen bekommen.

Der MDK und KK berücksichtigen das natürlich nicht. Vor Gericht haben wir Patienten diesen Wortlaut "begründete Ausnahmefälle" auf unserer Seite. Generell: Wer sich die Gesetzesbegründung durchliest, der wird feststellen, dass die Therapiehoheit des Arztes in der Vordergrund gestellt wurde.

"Die Versorgung von Versicherten mit schwerwiegenden Erkrankungen soll durch den Anspruch auf Versorgung mit Cannabis nach Satz 1 verbessert werden. Die Genehmigungsanträge bei der Erstverordnung der Leistung sind daher nur in begründeten Ausnahmefällen von der Krankenkasse abzulehnen. Damit wird auch der Bedeutung der Therapiehoheit des Vertragsarztes oder der Vertragsärztin Rechnung getragen."

http://dip21.bundestag.de/dip21/btd/18/109/1810902.pdf

[Martin Mainz]

Mal noch ne andere Frage zu meiner vorsorglichen Ablehnung.
Mein Antrag ging ja ziemlich verpätet ein, da erste Post anscheinend verschwunden war ging nach Urlaub des Arztes der
erneute Antrag per Einschreiben erst 3,5 Wochen später ein. Ich hab aber in einem Mail an die Krankenkasse bereits vor 3,5 wochen geschrieben das ein Antrag eingehen wird und ich eine Kostenübernahme anstrebe. Gilt dann das eigentlich schon als Eingang für den Fristablauf? Das Mail wurde auch beantwortet....man wird den Antrag nach Eingang prüfen.....

Ich würde ab Eingang des Einschreibens anfangen zu zählen, alles vorher läßt sich vor Gericht wahrscheinlich nur schwer belegen und ist mit Unsicherheit behaftet.

[littleganja]

Mal noch ne andere Frage zu meiner vorsorglichen Ablehnung.
Mein Antrag ging ja ziemlich verpätet ein, da erste Post anscheinend verschwunden war ging nach Urlaub des Arztes der
erneute Antrag per Einschreiben erst 3,5 Wochen später ein. Ich hab aber in einem Mail an die Krankenkasse bereits vor 3,5 wochen geschrieben das ein Antrag eingehen wird und ich eine Kostenübernahme anstrebe. Gilt dann das eigentlich schon als Eingang für den Fristablauf? Das Mail wurde auch beantwortet....man wird den Antrag nach Eingang prüfen.....

Ich würde ab Eingang des Einschreibens anfangen zu zählen, alles vorher läßt sich vor Gericht wahrscheinlich nur schwer belegen und ist mit Unsicherheit behaftet.

Das Gericht interessiert nur die Kenntnisnahme, diese kann unabhängig vom Eingang sein. Daher immer vorab per Mail oder Fax oder beides!

[littleganja]

telefonisch teilte mir die KK mit das sie nun ohne MDK eine Ablehnung erteilen da ihren Unterlagen zu Folge nicht alle Medikamente ausprobiert wurden. Mein Arzt hat im Antrag begründet das aufgrund der Nebenwirkungen keine anderen Medis mehr ausprobiert werden sollen, das sieht das Gesetz so auch nicht mehr vor....
So , wenn das Schreiben eingeht bleibt mir also nur der Widerspruch.
Wie lange hat die Kasse denn nun Zeit um über den Widerspruch zu entscheiden?
Werde mir auf jedenfall nächste Woche ein Privatrezept geben lassen....leider wohl mit einer Sorte die verfügbar ist und nicht der die ich wollte.

Zeit für den Widerspruch 3 Monate, danach kannst du Untätigkeitsklage beim Sozialgericht einreichen. Die Krankenkasse darf nicht ablehnen ohne den MDK einzuschalten. Wenn du keine 3 Monate warten willst, bekommst eh die gleiche Antwort, Eilantrag auf Einstweilige Anordnung beim Sozialgericht stellen.

[littleganja]

Servus Littleganja,
Danke für die Antwort.
Ich warte erst mal auf das schriftliche und bespreche das mit meinem Arzt nächste Woche.
Der soll mir auf jeden Fall erst mal für 5 Gr ein Privatrezept ausstellen.
Kann ich einen Eilantrag stellen ohne das die Bedürftigkeit nachgewiesen ist? Ich lieg mit meiner kleinen Frührente leider minimal darüber Reicht zwar hinten und vorne nicht aber ist halt knapp drüber

Ja du musst bedürftig sein, wenn du an der Grenze bist einfach mal testen, hast ja vermutlich auch Ausgaben.

[littleganja]

Also so ein Eilverfahren ist ne gute Sache.....bin erst mal possitiv überrascht
Heute den Antrag samt Unterlagen per Fax um 10 Uhr eingereicht. Um 10.25 wurde mir per Fax mitgeteilt das dem Antrag stattgegeben wurde und die Gegenseite bereits angeschrieben wurde....das nenn ich mal sportlich.
Kann also jedem nur empfehlen das per Fax zu machen
Bin gespannt wie es weitet geht.

Meine Worte, das Gericht liebt Fax!

[smilla]

hallo zusammen!
mir schwirrt das hirn vom vielen lesen und der ganzen begriffe wie genehmigungsfiktion, etc. ...
an alle schon mal lieben dank fürs posten eurer erfahrungen mit den "fürsorglichen" kks!!
gehöre auch der beliebten barmer an und habe natürlich auch so meine probleme mit dem verein.
evtl. kann mir jmd sagen, ob bei mir eine genehmigungsfiktion vorliegt damit ich weiß wie ich den widerspruch angehen
soll oder doch lieber zum anwalt?!
los gehts:
barmer schrieb am 30.6., dass antrag vom 20.6. eingegangen ist & an mdk geht. gutachten wird zum 20.7. erwartet, sie melden sich wieder ... so weit so gut
am 18.7. hat mein doc angerufen und mitgeteilt, dass die kk noch entlassungsberichte angefordert, die ich am 19.7. direkt an den mdk übersandt hatte.
abküzung der angelegenheit
mit schreiben vom 24.7. teilt barmer mit dass vorliegende unterlagen nicht ausreichen, weitere unterlagen beim doc angefordert wurden (s. o.) und sie die kosten nicht übernehmen werden. bam
natürlich kann ich dem widersprechen, bla, bla!
was haltet ihr davon? gutachten liegt bis heut nicht vor!
vielen dank für eure unterstützung!
smilla

[littleganja]

hallo zusammen!
mir schwirrt das hirn vom vielen lesen und der ganzen begriffe wie genehmigungsfiktion, etc. ...
an alle schon mal lieben dank fürs posten eurer erfahrungen mit den "fürsorglichen" kks!!
gehöre auch der beliebten barmer an und habe natürlich auch so meine probleme mit dem verein.
evtl. kann mir jmd sagen, ob bei mir eine genehmigungsfiktion vorliegt damit ich weiß wie ich den widerspruch angehen
soll oder doch lieber zum anwalt?!
los gehts:
barmer schrieb am 30.6., dass antrag vom 20.6. eingegangen ist & an mdk geht. gutachten wird zum 20.7. erwartet, sie melden sich wieder ... so weit so gut
am 18.7. hat mein doc angerufen und mitgeteilt, dass die kk noch entlassungsberichte angefordert, die ich am 19.7. direkt an den mdk übersandt hatte.
abküzung der angelegenheit
mit schreiben vom 24.7. teilt barmer mit dass vorliegende unterlagen nicht ausreichen, weitere unterlagen beim doc angefordert wurden (s. o.) und sie die kosten nicht übernehmen werden. bam
natürlich kann ich dem widersprechen, bla, bla!
was haltet ihr davon? gutachten liegt bis heut nicht vor!
vielen dank für eure unterstützung!
smilla

Genehmigungsfiktion liegt nicht vor, kannst aber Eilantrag auf Einstweilige Anordnung beim Sozialgericht stellen, wenn du die Medizin nicht aus eigenen Mitteln bezahlen kannst. Dann wird die Sache bis zum Abschluss des Hauptverfahrens bewilligt. Falls du vermögend bist normal durchklangen.
viewtopic.php?f=22&t=7529

[smilla]

guten morgen und lieben dank, littleganja!!
du bist echt super!!
vermögend bin ich leider nicht - nur vielfältig mit schmerz gesegnet!
werde dann den weg übers sg gehen müssen. bin (41 jahre, w.) seit diesem jahr, nach 2,75 vorherigen jahren, auf dauer berentet worden. solltete arm genug sein, rente wird aufgestockt.
sorry das ich mich kurz halte, muss jeden einzelnen buchstaben über die bildschirmtastatur eingeben.^^
tastatur putt!

wünsche allen einen schönen tag und die nötige kraft für den kampf gg. die kk!

[littleganja]

guten morgen und lieben dank, littleganja!!
du bist echt super!!
vermögend bin ich leider nicht - nur vielfältig mit schmerz gesegnet!
werde dann den weg übers sg gehen müssen. bin (41 jahre, w.) seit diesem jahr, nach 2,75 vorherigen jahren, auf dauer berentet worden. solltete arm genug sein, rente wird aufgestockt.
sorry das ich mich kurz halte, muss jeden einzelnen buchstaben über die bildschirmtastatur eingeben.^^
tastatur putt!

wünsche allen einen schönen tag und die nötige kraft für den kampf gg. die kk!

In diesem Fall ist es ein Vorteil nicht vermögend zu sein, dann geht wie gesagt der EILANTRAG AUF EISTWEILIGE ANORDNUNG.

Ist besser für dich

THX für die netten Worte, ich wünsche dir auch alles gute und viel Erfolg

[littleganja]

Glückwunsch! Das Durchhalten lohnt sich, ich freue mich für Dich!

Der Rest geht auch noch gut, wirst sehen