Bürokratie oder Gesundheit? Was ist wichtiger???

[Nafets]

Hallo,bei mir muss sich das Sozialgericht in den nächsten Tagen entscheiden was gravierender ist!
Die Kasse hat 2mal die Frist überschritten und Rechtswidrig 2 Rezepte erstattet!
Ich hab mein Antrag auf eine Cannabisrezept am 01.03.2017 gestellt!
Am 10.02.2017 erkundigte ich mich persönlich bei der Kasse,was alles für ein Antrag benötigt wird und wenn man den Antrag einreichen kann,das neue Gesetz tritt ja bald in Kraft! Nach dem die Dame telefoniert hat sagte sie mir was ich alles dazu brauche Arztberichte usw und dann soll ich es bringen,umso schneller umso besser! Nochmal gefragt weil das Gesetz noch nicht in Kraft ist, aber sie meinte es kann halt sein das der Antrag erst dann bearbeitet wird! Die Kasse hat es dem Gericht auch bestätigt das es so war,mit Datum usw.
Es ist 2 Mal eine Fiktion eingetreten und die Kasse hat gezeigt das sie einfach Mal so Rezepte erstattet,so sorglos kann man Geld überweisen!
Die Kasse sagt jetzt der Antrag sei vor der Gesetzesänderung gestellt worden!
Wer hat jetzt da Recht???

[littleganja]

Ich vermute mal wenn alles so ist wie du geschrieben hast, wird das Gericht dir die Kostenübernahme aufgrund der Genehmigungsfiktion zusprechen. Voraussetzung ist dass du die ganze Zeit deiner Mitwirkungspflicht nachgekommen bist und dein Antrag von einem Arzt begleitet bzw befürwortete wird. Wenn die Krankenkasse die Frist verpennt ist sogar zweitrangig ob dein Anspruch auch wirklich besteht.

Ich wünsche dir nur das Beste!

[Nafets]

Ja die Kasse hat in ihrer Stellungnahme ans Gericht die Fiktion und eine rechtswidrige Auszahlung der Rezepte eingeräumt,von sich aus. Ich hab sie nur auf die Fiktion hingewiesen!
Arztbeführwortungen,sämtliche versuchte Therapien bestätigt usw,hab mehrmals angerufen und gefragt ob noch was fehlt,das nicht unnötig Zeit vergeht,alles gemacht! Aber nie eine Antwort bekommen,erst 7 Wochen später als ich nachgefragt hab und fragte was nun sei? Frist ist schon lange abgelaufen,dann gings ganz schnell und die 2 Rezepte wurden überwiesen aber für die Zukunft ist es abgelehnt!
Wieder Spruch eingelegt und wieder keine Antwort erhalten! Nochmal neue Befürwortung abgegeben plus neues rezept und auf Rückerstattung gebeten wegen der Fiktion. Drauf wurde mir Schriftlich bestätigt Antragseingang (was kein neuer war) 03.05 11.05 und 31.05.2017!!! Unterlagen werden MDK vorgelegt! Wieder 6 Wochen gewartet aber nichts von der Kasse gehört!
Jetzt hat Anwalt Einstweiligen Rechtschutz beatragt. Letzte Woche am Dienstag hat das Gericht die Stellungnahme der Kasse zum Anwalt gefaxt und um Stellungnahme gebeten.
Mein Arzt hat nochmals eine neue Befürwortung geschrieben und ich hoffe das das Gericht in so einem Fall für die Patienten entscheidet!!!

[littleganja]

Warum sollte das Gericht gegen die Genehmigungsfiktion wenn sie eingetreten ist entscheiden? Ich verstehe deine Befürchtung überhaupt nicht, du musst einfach abwarten.

[crappy]

Ja die Kasse hat in ihrer Stellungnahme ans Gericht die Fiktion und eine rechtswidrige Auszahlung der Rezepte eingeräumt,von sich aus

Wenn die Genehmigungsfiktion einmal eingetreten ist kann die Krankenkasse diese nicht zeitlich begrentzen. Z.B.: nur die paar Rezepte die bis dato angelaufen sind. Das hätten die zwar gerne so ist aber vom Gesetzgeber nicht vorgesehen. Die Genehmigung gilt jetzt quasi dein Leben lang.

§ 13 SGB V Abs. 3a

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Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet

[littleganja]

Nochmal blöd gefragt.....wenn kurz vor Ablauf der 3 Wochen ohne MDK lediglich mittgeteilt wird....sie erfüllen die gesetzlichen Anforderungen nicht und sonst nix.....ist das ausreichend?

Dazu müsste man genau wissen was du alles eingereicht hast.

Falls du alles notwendige eingereicht hast und deiner Mitwirkungspflicht nachgekommen bist, ist die Aussage als Ablehnung unzulässig! Ob dadurch die Genehmigungsfiktion eingetreten ist würde ich an deiner Stelle von einem Anwalt bzw. dem Gericht prüfen lassen.

[crappy]

Nochmal blöd gefragt.....wenn kurz vor Ablauf der 3 Wochen ohne MDK lediglich mittgeteilt wird....sie erfüllen die gesetzlichen Anforderungen nicht und sonst nix.....ist das ausreichend?

Hi Florian,

der Gesetzgeber sieht eine Mitteilung eines hinreichenden Grundes vor. Diese muss vor Ablauf der Frist bei dir eingehen. Da du eine Mitteilung anscheinend erhalten hast ist diese Frist gewahrt. Es sei denn, dass kein hinreichender Grund vorliegt.

[littleganja]

Also eingereicht wurde der ausgefüllte Arztfragebogen, im Vorfeld meine Stellungnahme und Ansinnen per Mail,
Und mehrere Befunde. Nachgefragt wurde von der Kasse nicht. Man sagte mir man entscheidet ohne MDK. Wie gesagt nach Posteingang per Einschreiben da Erstantrag 4Wochen früher nie ankam dann nur mit diesem einen Satz abgelehnt. Widerspruch mit zusätzlichen Befunden und nochmals eigener Stellungnahme läuft.
Die meinten der Widerspruchsausschuss tagt wohl in 1-2 Wochen.....bin hin und her ob ich dazwischen das Gericht prüfen lassen soll

Dann hätte die Kasse den MDK eh einschalten müssen, eine Ablehnung ohne MDK hat vor Gericht keine Chance!

[littleganja]

Jo das denke ich auch, die Frage ist halt ob ich jetzt auf Antwort des Widerspruch warte oder gleich Eilantrag parallel stelle?
Ich kann auf jedenfall sagen das das Medikament (Privatrezept) wirkt.....und zwar schon in relativ kleinen Dosen

Natürlich Eilantrag stellen sonst wird dass nie was......

[Nafets]

Heute hat die Kasse dem Gericht geschrieben das mein Antrag in vollem Umfang genehmigt ist!
Das neue MDK Gutachten kommt zu dem Schluss,die genannten Voraussetzungen,die die Leistungspflicht der GKV für Cannabisprodukte begründen,liegen vollständig vor!!!
Medizinische Voraussetzungen für die Leistung erfüllt.
Auch die ausser Gerichtlichen Kosten plus die Kosten für das Eilverfahren und alle meine Rezepte werden erstattet.

Lasst Euch nichts gefallen und Klagt die Kassen an,umso mehr umso schneller kapitulieren sie!!!
Jetzt das nächste mit den Lieferzeiten, Anbaugenehmigung einklagen? Sollte man eigentlich machen oder was meint ihr dazu???

[littleganja]

Von mir auch Glückwunsch der Kampf lohnt sich!