Ablehnung von Kasse da Privatarzt

[Julchen1973]

Hallo Zusammen,
die Kasse(AOK) lehnt die Kostenübernahme der Cannabistherapie ab, bzw. gibt an den Antrag nicht bearbeiten zu können, da das Rezept nicht von einem Kassenarzt ausgestellt wurde. Das wir einen Privatarzt aufgesucht haben hat den Grund, das es keinen Kassenarzt gab, der ein Rezept ausstellen wollte.
Mir steht doch auch als gesetzlich Versicherter die freie Arztwahl zu oder nicht?
War jemand in der gleichen Situation und hat Widerspruch eingelegen können.
Vielen Dank für Rückinfos oder Tipps!

[DonHibachi]

Schweres Thema. Am besten Fachanwalt fragen. Eventuell lässt sich das durchkriegen, dass auf einen Vertragsarzt verzichtet werden kann wenn alles ausgeschöpft ist. Ob man sich eine Fiktion danndaraus ziehen kann wird nur er dir beantworten können, auch wenn manche denken sie könnten sowas prognostizieren.

Gruß


Gesendet von iPhone mit Tapatalk

[littleganja]

Im Gesetz steht nicht dass nur ein Kassenarzt die Therapie mit Kassenpatienten durchführen darf. Hätte der Gesetzgeber die Privatärzte ausgenommen, würde dies mit der freien Arztwahl die jedem Versicherten zusteht im Widerspruch stehen und somit rechtswidrig sein.
Du kannst deine Arzt frei wählen, die Kosten für die Behandlung werden dir bei Privatärzten nicht erstattet.

Eine Ablehnung aus dem genannten Grund würde ich selbstverständlich anfechten. Wo du dann dein Kassenrezept her bekommst ist ein anderes Thema und nicht der Krankenkasse ihr Problem.

Zum Rechtsanwalt!

[Speedy-BW]

Es ist schwer, Littleganja hat da schon Recht...
Wo bekommst Du hinterher das Kassenrezept her, falls Du die Genehmigung bekommst.
Willst Du aus der Illegalität raus und würdest Du Dir dann auf eigene Kosten die Medizin bezahlen ?

[littleganja]

Es ist schwer, Littleganja hat da schon Recht...
Wo bekommst Du hinterher das Kassenrezept her, falls Du die Genehmigung bekommst.
Willst Du aus der Illegalität raus und würdest Du Dir dann auf eigene Kosten die Medizin bezahlen ?

Es geht doch drum ob der Antrag auf Kostenübernahme auch von einem Privatarzt gestellt werden kann, ich meine Ja.

[DonHibachi]

Kostenübernahme auch von einem Privatarzt gestellt werden kann, ich meine Ja.

https://www.praxisklinikbonn.de/patienteninfo.php
Und viele meinen nein. Leider auch das Gesundheitsministerium. Da müsstest du wie littleganja in ein Klageverfahren laufen.

Aber ich denke ein zeitnaher Besuch beim Fachanwalt wird dir das zwangsläufig ersparen.

[Gunter_H]

Ja, ein Kassenrezept kann am Ende nur ein Kassenarzt(In) ausstellen......
Sollte dem Antrag stattgegeben werden, so brauchst Du unbedingt einen Kassenarzt wenn Dir die Kasse auch die Kosten für die Rezepte bezahlen soll.

Das Gesetz geht deshalb von der Idee auch davon aus, dass beim Antrag ein „Vertragsarzt“ involviert ist . Das ergibt sich z.B. auch aus der Formulierung von § 31 Abs 6 Nr. 1 b). wo es auf die „Meinung“ des Vertragsarztes ankommt.....

Auf der Anderen Seite bis Du als Versicherter der Antragsteller und nicht der Vertragsarzt...

In der Bundestagsdrucksache 18/10902 S 4 steht:
„Für die Erstattung von Cannabisarzneimitteln müssen Versicherte einen Antrag bei ihrer jeweiligen Krankenkasse stellen, in der das Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen für die Versorgung mit Cannabisarzneimitteln geschildert werden muss....“

(Ggf. kann man in diese Formulierung schon was reininterpretieren)
Die Anspruchsvoraussetzungen solltest Du bzw. medizinisch dann Dein Privatarzt auch dargestellt haben...

Bin aber unbedingt auch der Ansicht wie DonHibachi, dass ggf ein Fachanwalt noch ein paar Argumente im Detail finden müsste.

Was hältst Du davon, ggf. zusammen mit einen rhetorisch kräftigen Menschen bei der örtlichen AOK aufzukreuzen und um ein Beratungsgespräch zu „ersuchen“. Ich glaube es ja kaum, aber manche Menschen sollen da schon gute Erfahrungen gemacht haben. Was lernen kannst Du auf jeden Fall.

[Druckluftuwe]

Im Gesetz steht nicht dass nur ein Kassenarzt die Therapie mit Kassenpatienten durchführen darf. Hätte der Gesetzgeber die Privatärzte ausgenommen, würde dies mit der freien Arztwahl die jedem Versicherten zusteht im Widerspruch stehen und somit rechtswidrig sein.
Du kannst deine Arzt frei wählen, die Kosten für die Behandlung werden dir bei Privatärzten nicht erstattet.

Natürlich steht das im Gesetz. Nämlich in § 13 SGB V Abs. 1.

Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

Wichtig ist "soweit es das dieses ... Buch vorsieht." Der Satz ich wichtig für den § 31 SGB V Abs. 6! Denn das SGB V sieht vor das wenn die Voraussetzungen zur Kostenübernahme von Cannabis erfüllt sind nur als Sach- oder Dienstleistung der Fall ist.

Da der Privatarzt aber kein Kassenrezept ausstellen kann könnte dort die Leistung nur als Kostenerstattung durch die Krankenkassen erbracht werden. Ist aber durch § 13 SGB V Abs. 1 ausgeschlossen, da § 31 SGB V Abs. 6 keine Kostenerstattung durch die Krankenkasse vorsieht.

Korrigiert mich aber mit keinem Wort lese ich im § 31 SGB V Abs. 6 etwas von Kostenerstattung oder ähnliches.

Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung haben Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon, wenn
1.
eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung
a)
nicht zur Verfügung steht oder
b)
im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann,
2.
eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht.
Die Leistung bedarf bei der ersten Verordnung für eine Versicherte oder einen Versicherten der nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnenden Genehmigung der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist. Verordnet die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt die Leistung nach Satz 1 im Rahmen der Versorgung nach § 37b, ist über den Antrag auf Genehmigung nach Satz 2 abweichend von § 13 Absatz 3a Satz 1 innerhalb von drei Tagen nach Antragseingang zu entscheiden. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte wird mit einer bis zum 31. März 2022 laufenden nichtinterventionellen Begleiterhebung zum Einsatz der Arzneimittel nach Satz 1 beauftragt. Die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt, die oder der die Leistung nach Satz 1 verordnet, übermittelt die für die Begleiterhebung erforderlichen Daten dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte in anonymisierter Form; über diese Übermittlung ist die oder der Versicherte vor Verordnung der Leistung von der Vertragsärztin oder dem Vertragsarzt zu informieren. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte darf die nach Satz 5 übermittelten Daten nur in anonymisierter Form und nur zum Zweck der wissenschaftlichen Begleiterhebung verarbeiten und nutzen. Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung, die nicht der Zustimmung des Bundesrates bedarf, den Umfang der zu übermittelnden Daten, das Verfahren zur Durchführung der Begleiterhebung einschließlich der anonymisierten Datenübermittlung sowie das Format des Studienberichts nach Satz 8 zu regeln. Auf der Grundlage der Ergebnisse der Begleiterhebung nach Satz 4 regelt der Gemeinsame Bundesausschuss innerhalb von sechs Monaten nach der Übermittlung der Ergebnisse der Begleiterhebung in Form eines Studienberichts das Nähere zur Leistungsgewährung in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6. Der Studienbericht wird vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte auf seiner Internetseite veröffentlicht.

Im Gesetz dazu wird ja auch ausschließlich von Vertragsärzten gesprochen. Und Privatärzte sind keine Vertragsärzte!

Und nochmal dieser Mtyhos das "freie Arztwahl" bedeutet das man zum Privatarzt rennen kann und die GKV dafür Kostenübernahmen ist grundsätzlich falsch.

Hier mal die Erklärung des Bundesgesundheitsministeriums:

https://www.bundesgesundheitsministeriu ... twahl.html

Allerdings gibt es auch in Deutschland Einschränkungen. So können in der GKV regelmäßig nur die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte beziehungsweise Zahnärzte frei gewählt werden. Andere Ärzte dürfen nur im Notfall in Anspruch genommen werden. Vorgesehen ist zudem, dass die Versicherten den Arzt innerhalb eines Kalendervierteljahres nur beim Vorliegen eines wichtigen Grundes wechseln sollen.

[Gunter_H]

Hallo Druckluftuwe

Lese doch mal wie der Thread weitergelaufen ist und werde einfach mal konkret zu dem was jetzt geschrieben wurde.
Einkopierte "Gesetzestexte" helfen nicht weiter....

Die Frage war zum Schluss: Kann ich mit einem Privatarzt meinen Cannabisantrag begründen

Sage doch dazu einfach mal was.

Das am Schluss der Kassenarzt gefragt ist um ein Kassenrezept aufzustellen scheint doch klar zu sein...

[littleganja]

@ Druckluftuwe

1. Es geht nur um den Antrag zur Kostenübernahme, dieser kann selbstverständlich von einem Privatarzt unterstützt und beantragt werden. Dein Text bezieht sich auf die Studie.

2. Der Wortlaut im Gesetz bezieht sich auf die Übermittlung und Durchführung der Studie.

3. Kann der Privatarzt wenn eine Kostenübernahme Erfolg an einen Kassenarzt verweisen, da der Privatarzt keine Kassenrezepte auszustellen kann. Bevor keine Kostenübernahme oder Genehmigungsfiktion vorliegt kann der Arzt eh nicht auf Kassenrezept verordnen. Daher egal!

4.Dass ein Privatarzt von der gesetzlichen bezahlt wird habe ich nie behauptet. Wird in der Regel nicht erstattet.

5. Begleitende/Befürwortete Ärzte können auch mehrere sein (wie bei mir 1 Kassenarzt & 1 Privatarzt).

Dass ist meine Ansicht, Fakten müssen die Gerichte schaffen, im Zweifel immer zum Anwalt

Gunter kann ich mich nur anschließen, wir kennen die Gesetzestexte, es geht uns darum die Grauzonen zu finden die die Lobbyisten der Krankenkassen bei ihrer Einmischung übersehen bzw nicht bedacht haben. Also einfach mal mit deinen Worten Antworten so wie wir alle. Wir legen es auch nicht auf die Goldwaage, falls mal was nicht 100% ist, die ewige Kopiererei nervt. Und wenn du aus dem Nähkästchen plauderst könnte dass sogar hilfreich für uns sein

[littleganja]

Ja, ein Kassenrezept kann am Ende nur ein Kassenarzt(In) ausstellen......
Sollte dem Antrag stattgegeben werden, so brauchst Du unbedingt einen Kassenarzt wenn Dir die Kasse auch die Kosten für die Rezepte bezahlen soll.

Das Gesetz geht deshalb von der Idee auch davon aus, dass beim Antrag ein „Vertragsarzt“ involviert ist . Das ergibt sich z.B. auch aus der Formulierung von § 31 Abs 6 Nr. 1 b). wo es auf die „Meinung“ des Vertragsarztes ankommt.....

Auf der Anderen Seite bis Du als Versicherter der Antragsteller und nicht der Vertragsarzt...

In der Bundestagsdrucksache 18/10902 S 4 steht:
„Für die Erstattung von Cannabisarzneimitteln müssen Versicherte einen Antrag bei ihrer jeweiligen Krankenkasse stellen, in der das Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen für die Versorgung mit Cannabisarzneimitteln geschildert werden muss....“

(Ggf. kann man in diese Formulierung schon was reininterpretieren)
Die Anspruchsvoraussetzungen solltest Du bzw. medizinisch dann Dein Privatarzt auch dargestellt haben...

Bin aber unbedingt auch der Ansicht wie DonHibachi, dass ggf ein Fachanwalt noch ein paar Argumente im Detail finden müsste.

Was hältst Du davon, ggf. zusammen mit einen rhetorisch kräftigen Menschen bei der örtlichen AOK aufzukreuzen und um ein Beratungsgespräch zu „ersuchen“. Ich glaube es ja kaum, aber manche Menschen sollen da schon gute Erfahrungen gemacht haben. Was lernen kannst Du auf jeden Fall.

Bingo der Antrag wird vom Patienten gestellt, ob der Arzt der den Antrag befürwortet ein Vertrags oder Privatarzt ist, kann und wird der Gesetzgeber oder die Krankenkasse nicht vorschreiben können. Würde im Widerspruch zur freien Arztwahl stehen und die Kompetenz des Arztes in Frage stellen. Letztlich geht es ja nur um die Glaubhaftmachung durch den Arzt sowie der Ärztlichen Begründung und Notwendigkeit der Therapie.

[littleganja]

im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann,

Lediglich in 1b. Gesetzestext ist der Vertragsarzt in Bezug auf die Austherapiertheit erwähnt. Dass aber auch nur weil der Gesetzgeber davon ausgeht dass ein Kassenpatient sich ausschließlich von Vertragsärzten behandeln lässt. Also reicht vom Vertragsarzt die Angabe Austherapiert oder die noch zur Verfügung stehenden Mittel haben keine Wirkung oder zu hohe Nebenwirkungen, den Rest kann der Privatarzt schreiben. Wenn man schon Austherapiert ist sollte der Privatarzt langen.

[Druckluftuwe]

Es ist wichtig, dass keine Missverständnisse entstehen. Es passiert nun mal in der Praxis oft, dass die "freie Arztwahl" missverstanden wird und die Leute sich wundern wenn die Kosten dafür abgelehnt werden.

Des wegen ist es mir wichtig dieses Thema hier nochmal klar zustellen, dass die "freie Arztwahl" in Kombination seine Grenzen findet.

Ihr habt Recht, dass der Antrag formlos gestellt werden kann und auch Befunde eines Privatarztes sehr hilfreich sein können. Ich sage den Leuten immer das sie so viele Informationen wie möglich zu Verfügung stellen sollen damit sich den begutachtende Arzt eine genaues Bild machen kann.

[littleganja]

Aber freie Arztwahl bedeutet doch in erster Linie dass man eben selbst bestimmt zu welchem Arzt man geht, ob die Kosten durch die gesetzliche Krankenversicherung übernommen werden sei mal dahingestellt. Ist halt immer eine Frage des Geldbeutel wie fast alles im Leben

[Julchen1973]

Ich danke Euch allen für die hilfreiche Diskussion. Werde jetzt nochmals Rücksprache mit KK halten und nochmals an Kassenärzte wenden. Widerspruch auf jeden Fall einlegen. Mal schauen wie es weiter läuft.

[Gunter_H]

Viel Glück !

[littleganja]

Von mir auch Viel Glück!

[Stoner_Grandma]

@julchen

Selbstverständlich hast du die freie Arztwahl. Bist du aber gesetzlich versichert, musst du die Kosten in aller Regel selbst übernehmen. Gesetzliche Krankenkassen haben nur mit Kassenärzten Verträge, nicht mit Privat-Ärzten.

Wünsche dir viel Glück!