Ablehnung Kostenübernahme

[Daniel_R]

Hallo,

ich lese schon immer fleißig mit, aber jetzt muss ich auch mal eine Frage stellen.

Ich bin im Besitz einer Ausnahmeerlaubnis nach § 3 Abs. 2 BtMG. Direkt nachdem das neue Gesetz in Kraft getreten ist habe ich einen Antrag auf Kostenübernahme bei meiner Krankenkasse gestellt. Das war im März!

Die haben fristgerecht geantwortet und den MDK eingeschaltet zur Überprüfung. Die Kostenübernahme wurde abgelehnt.

Dann habe ich Widerspruch eingelegt. Der MDK hat daraufhin erneut geprüft mit dem gleichen Ergebnis. Abgelehnt!

Die Begründung liest sich in etwa so:

Bei der Erkrankung des Herrn X. sehen wir das kritisch. Eine Kostenübernahme kann daher nicht empfohlen werden. Und! -> Die angegebenen Nebenwirkungen der bis dato verabreichten Medikamente können nicht nachvollzogen werden.

Ich muss dazu sagen das ich einen Grad der Behinderung von 100% habe plus Pflegegrad 2. Ich verstehe einfach nicht wieso ich nicht anspruchsberechtigt für die Kostenübernahme sein soll. Wie krank und austherapiert muss man denn sein?

Wenn ich das richtig in Erinnerung habe musste man schon für die Ausnahmeerlaubnis nach § 3 Abs. 2 BtMG nachweisen das man austherapiert ist. Diese Hürde soll wohl gefallen sein.

Und wenn ich mir diesen Gesetzestext durchlese werde ich daraus auch nicht schlauer.

"Die Leistung bedarf bei der ersten Verordnung für eine Versicherte oder einen Versicherten der nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnenden Genehmigung der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist."

Bin ich jetzt der begründete Ausnahmefall? Und wieso?

Cannabis hilft mir. Das habe ich auch von 3 unterschiedlichen Ärzten schriftlich. Und wieso sollte mir ein Arzt ein BTM Rezept ausstellen wenn er es nicht als medizinisch notwendig erachtet? Das macht der doch nicht aus Jux und Dollerei.

Ich habe am Donnerstag einen Termin bei einem Anwalt für Sozialrecht. Was soll ich dem jetzt sagen?

Ist der MDK immer berechtigt eine Kostenübernahme abzulehnen oder habe ich irgendein Recht auf die Kostenübernahme? Was genau muss ich nachweisen?

liebe Grüße,

Daniel

[Martin Mainz]

Hallo Daniel_R und willkommen unter den Schreibenden hier!

Erst mal Beileid für die Ablehnung! Die KK hofft, daß Du Dich nicht wehrst und irgendwie anders über die Runden kommt. Einen vernünftigen Grund für die Ablehnung können sie daher gar nicht nennen.

Lies mal bitte hier: viewtopic.php?f=22&t=7529 das Tutorial von littleganja zur Klage gegen den Bescheid, Du wirst wahrscheinlichst vor dem Sozialgericht gewinnen.

Viel Glück! Und vielleicht magst Du uns ja auf dem Laufenden halten.

Gruß, Martin

[littleganja]

Vorab, ohne deine genau Krankheit und deren Verlauf zu kennen fällt eine Beurteilung eher schwer aus ich versuche es mal anhand deiner Angaben.

Ausgehend davon dass dein Behinderungsgrad 100 ist + Pflegestufe 2, darf die Krankenkasse bei dir nicht ablehnen. Ein kleines Schlupfloch für die Kasse wäre wenn du überhaupt keine Medikamente für die Krankheit/en genommen hast. Ich gehe jedoch davon aus dass du Medikamente genommen hast?! Bitte berichtige mich falls ich falsch liege. ?Hat ein/mehrere Arzt/Ärzte den Antrag befürwortet?

!Austherapiert musst du nicht sein!

Zu deinem Antrag im März, wann hast du die Antwort erhalten, wann Antrag gestellt (bitte genaue Daten)

Wann Widerspruch wann Ablehnung (genau Daten) -> Ist ein Rechtsbehelf auf dem Ablehnungsbescheid (gegen diesen Bescheid können sie widerspruch einlegen.... unten am Ende des Bescheid???)

Zur Ablehnung an sich, ist es eine Psychische Erkrankung die du hast? Vermute ich einfach mal so wegen der Begründung, habe ich so noch nicht gesehen.

"Die Leistung bedarf bei der ersten Verordnung für eine Versicherte oder einen Versicherten der nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnenden Genehmigung der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist."

Die "Leistung" bezieht sich auf das Kassenrezept, die Krankenkasse muss das OK geben bevor der Arzt es ausstellen kann/darf. Privatrezept geht immer auch ohne Prüfung/Genehmigung! -> Bezieht sich nur auf die Kostenübernahme.

Bin ich jetzt der begründete Ausnahmefall? Und wieso?

NEIN, wenn du alles im Vorfeld richtig gemacht hast.

Ich habe am Donnerstag einen Termin bei einem Anwalt für Sozialrecht. Was soll ich dem jetzt sagen?

Zeig das deinem Anwalt!!! -> viewtopic.php?f=22&t=7152

Ist der MDK immer berechtigt eine Kostenübernahme abzulehnen oder habe ich irgendein Recht auf die Kostenübernahme? Was genau muss ich nachweisen?

Wenn du deine Beiträge bei der Krankenkasse zahlst, eine Erkrankung hast die im "neuen" Gesetz verlangt wird und einen Arzt der die Therapie unterstützt, hast du aber zu 100% Anrecht darauf Punkt und Ende. Der MDK ist genau wie die meisten Krankenkassen ein Mafia Verein und die Scheißen auf das Leben von Menschen.

Also halte die Ohren Steif, geh zum Anwalt und zwing die in die Knie! Wenn du mir meine Fragen die ich oben gestellt habe, kann ich dir noch eine genauere Einschätzung geben.

Ich drück dir die Daumen

[littleganja]

@Florian*

*Das war der Grund warum ich explizit nach dem Rechtsbehelf gefragt habe.

Ich kann auch nicht verstehen warum man sich nach über einem Monat erst meldet, wenn es um so wichtige Sachen wie Medizin geht. Ich habe auch Bekannte, da kann man sagen was man will, da kommt nur: "Ich warte noch", "Ich überlege noch", "Meinst du wirklich". Da muss ich dann immer in mich gehen und langsam runterzählen und Atmen #Ducksolltesichangesprochenfuehlen

Also höchste Priorität hat die Frage Rechtsbehelf Ja oder Nein?

[Duck]

Is doch auf dem weg

[Duck]

@LG
Tolmein nimmt immer noch keine Mandanten an
Nun ist es bei einer anderen Kanzlei, die Prüfen ob sie gleich was machen oder den entscheid der Kommission abwarten.

[Daniel_R]

Danke schonmal für eure Antworten.

Die Fristen habe ich alle im Blick. Darum geht es aber auch gar nicht. Ich muss innerhalb 4 Wochen Klage einreichen. Dies ist das letzte Rechtsmittel was mir noch übrig bleibt. Ich gehe am Donnerstag zu einem Anwalt und lasse den die Klageschrift vormulieren.

Was ich nicht verstehe ist warum ich dies machen muss. Nach GDB 100% kommt nicht 110%. Da ist Ende. 100% ist das Maximum. Und ich habe auch einen Pflegegrad der Stufe 2. Eine Ausnahmeerlaubnis vom BfArM besitze ich auch.

Was soll ich also nachweisen?

[littleganja]

Was ich nicht verstehe ist warum ich dies machen muss. Nach GDB 100% kommt nicht 110%. Da ist Ende. 100% ist das Maximum. Und ich habe auch einen Pflegegrad der Stufe 2. Eine Ausnahmeerlaubnis vom BfArM besitze ich auch.

Was soll ich also nachweisen?

Ich versuche es dir mal verständlich zu erklären, was du hast und wie Krank du bist ist der Krankenkasse Scheiß egal! In Warheit hoffen die, dass du bevor es vor Gericht geht aufgibst oder stirbst, so einfach.

Hier ein Teil meiner Erkrankungen (habe auch eine Ablehnung bekommen):

-Komplette Hodenentfernung - nach Hodenkrebs
-3x Chemos / 2 OP´s
-Persönlichkeitsstörung
-Hyperhidrose Grad 3 (Austherapiert -Ausnahmeerlaubnis seit 2015)
-Fatigue
-Schlafstörung
-Tinitus
-tägliche Testosteron gabe 50mg
-Behinderungsgrad 60 (dauerhaft)
usw usw.


Warum habe ich eine Ablehnung bekommen? Ich dachte das Gesetz ist für die mit Ausnahmeerlaubnis überhaupt erst in Kraft getreten?!?!?! Wer kann mir das beantworten? Ohne Genehmigungsfiktion würde ich heute noch auf ein Urteil warten.......

Fakt ist das sind Arschlöcher (Sorry), was DU machen kannst ist den Kopf hoch nehmen, denen in die blöde Fresse grinsen und dein Arsch zum Anwalt bewegen, mehr nicht

Suche die Schuld nicht bei dir, die sind es und das sage ich ohne dich zu kennen und deine Krankheiten.

**Zeig das deinem Anwalt, das kann er ggf. als Vorlage benutzen viewtopic.php?f=22&t=7152

[Daniel_R]

Ich war gestern beim Anwalt und die Klage ist heute beim Gericht eingegangen (per fax). Das fand ich schonmal richtig gut von dem wie schnell der arbeitet. Hätte ich nicht gedacht.

Jetzt meinte er aber zu mir bis eine Gerichtsverhandlung stattfindet kann es gut 1 Jahr oder länger dauern. Da war ich erstmal baff. 1 Jahr kann/will ich bestimmt nicht warten.

Einstweilige Anordnung oder so ähnlich hat er auch angesprochen. Da muss ich mich aber noch einlesen was das genau ist und welche Vorraussetzungen man da haben muss. Vielleicht schreibt ja jemand ein paar Sätze dazu. Das Thema von Littleganja muss ich mir nochmal in Ruhe durchlesen. Da steht was von Eilverfahren. Dazu kenne ich die Vorraussetzungen auch alle noch nicht.

Früher konnte man doch einen Antrag auf Eigenanbau stellen. Geht das immer noch? Der Grund wäre bei mir jedenfalls es ist nicht lieferbar. Und die Kosten sind wohl auch etwas explodiert wenn man das mal höflich formuliert. Wegen diesem Fertigarzneimittel vs Rezepturarzneimittel. Im April wollte ich eine Dose Bedrocan auf Rezept erwerben. Mein Apotheker wollte dann 50 Euro mehr haben für die gleiche Dose. Ich habe es dann wieder über die Ausnahmeerlaubnis gekauft. Gleiches Produkt! Gleiche Dose!

Macht es also noch Sinn bzw. geht es überhaupt noch eine Erlaubnis für Eigenanbau zu stellen?

Vielen lieben Dank und ein schönes Wochenende wünsche ich euch.

[littleganja]

Einstweilige Anordnung oder so ähnlich hat er auch angesprochen. Da muss ich mich aber noch einlesen was das genau ist und welche Vorraussetzungen man da haben muss.............................

Macht es also noch Sinn bzw. geht es überhaupt noch eine Erlaubnis für Eigenanbau zu stellen?

Zur Einstweiligen Anordnung, da geht es lediglich darum ob du dir die Medizin für die Dauer der Verhandlung aus einen Mittel leisten kannst. Das können die wenigsten! Ob zu 100% ein Anspruch auf die begehrte Leistung besteht wird nicht geprüft. Antrag auf jeden Fall stellen, schadet nicht.

Bezüglich Eigenanbau, vor noch 3-4 Monaten hätte ich gesagt keine Chance. Jetzt sehe ich gute Chancen auf Erfolg. Also wenn du dir die Arbeit machen willst, nur zu was bei rauskommt keine Ahnung, evtl. hast du ja Mega Glück. Ein Versuch ist es wert!

[Daniel_R]

Hallo,

den Antrag auf Eigenanbau habe ich gestern abgeschickt. Als Begründung habe ich den Preisanstieg durch das neue Gesetz und die Praxis der Apotheken einen Aufschlag von 100% dafür zu nehmen angegeben. Und auch das nichts lieferbar ist.

Mal sehen was die antworten. Ihr könnt ja mal die Daumen drücken.

Wenn eine Antwort kommt halte ich euch auf dem Laufenden.

Schönes Wochenende

[littleganja]

Hallo,

den Antrag auf Eigenanbau habe ich gestern abgeschickt. Als Begründung habe ich den Preisanstieg durch das neue Gesetz und die Praxis der Apotheken einen Aufschlag von 100% dafür zu nehmen angegeben. Und auch das nichts lieferbar ist.

Die Antwort wird sein:

"Wenn sie einen Anspruch haben, muss die Krankenkasse die Kosten hierfür tragen, daher wird abgelehnt".

So oder so ähnlich.

Chancen auf Erfolg hättest du gehabt wenn du die Lieferenpässe als Grund genommen hättest, so sehe ich keine Chance auf Erfolg.

(Ein ehemaliger Antragsteller auf Eigenanbau *2016, Ablehnung siehe oben)

[Daniel_R]

Die Lieferengpässe habe ich natürlich als Grund aufgeführt. Aber auch das ich mir 100% aufschlag nicht mehr leisten kann. Das war mit der Ausnahmeerlaubnis nämlich nicht so. Jetzt wird aber nach §4 AMPreisV 100% aufgeschlagen.

Ich glaube auch nicht das es genehmigt wird. Aber besser man versucht es als nichts zu machen.

[littleganja]

Ok wenn du die Lieferenpässe auch als Grund nennst dann hast du schon Chancen das es evtl. bewilligt wird?!

Aber wie gesagt hättest du dich nur auf den Preis berufen, wäre die Ablehnung wie oben beschrieben vermutlich erfolgt. Die Bfarm ist der Meinung und da hat sie ja im Prinzip zumindest recht, wenn du einen Antrag stellst und einen Anspruch hast, muss die Kasse ja laut Gesetz zumindest in der Theorie zahlen.
Im Notfall würde dir ja der gang zum Rechtsanwalt und Sozialgericht bleiben, mit einer Einstweiligen Anordnung wärst du ja auch dann versorgt bis das Urteil fällt.

Aber bin mal gespannt auf die Antwort bezügl. deines Antrag. Kannst du den Antrag mal Einscannen und hochladen, als Muster für andere Patienten, wäre evtl. hilfreich?! Vielleicht erkenne ich noch was was man hätte evtl. besser formulieren können?!

[Daniel_R]

Hier die Antwort vom BfArM

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[Fraagender]

Das ist ja wohl die Härte!

Ich hab auch Pflegegrad 2 obwohl ich hätte 3 bekommen sollen. Meine pflegerische Versorgung ist dadurch nieee-
gedeckt d.h. das Sozialamt o.ä. muss einspringen! Das War schon der erste Witz vom MDK!

Die Erhöhung meiner Schwerbehinderung wird noch beantragt.

Also wird der MDK bzw die KK auch den Antrag auf Cannabis erstmal ablehnen (gut damit ist ja zu rechnen).

Der Witz ist nur ich kann nicht zum Anwalt weil ich nicht laufen kann und im Moment den Tag im Pflegebett verbringe (welches welch Wunder auch erst auf Widerspruch genehmigt wurde! )

Ich müsste einen Anwalt finden der Hausbesuche macht... oder falls das geht jemanden mit Vollmacht schicken.

Weiß jemand wie das mit dem Sozialgericht ist? Kann da auch Anwalt ohne Klient erscheinen?

[bushdoctor]

Hier die Antwort vom BfArM

Auf die tatsächliche Begründung im Falle einer Ablehnung wäre ich gespannt... nur zu behaupten, dass es mit dem "neuen Gesetz" hinfällig ist, reicht m.E. nicht aus, denn Du hast ja beantragt, dass Du nicht "medizinisches Cannabis" nach Anlage 3 BtmG anbauen willst, sondern eben eine Ausnahmeerlaubis nach § 3 (2) BtmG (bezugnehmend auf Anlage 1 BtmG).

Wenn Du denen schreibst, dass Du Den Antrag aufrecht erhältst und darum bittest, die Kosten nach BtMKostV zu reduzieren (ja, das ist möglich! Das BfArM kann sogar ganz auf die Gebühren verzichten!) dann übernehme ich die Kosten für den Antrag, auch wenn er abgelehnt wird...

Diese Ablehnung wäre dann nämlich der erste Schritt um eine Klage vor dem Verwaltungsgericht einzureichen.

Solltest Du diesen Weg gehen wollen, dann bringe ich Dich mit jemanden in Kontakt, der genau diesen Weg derzeit schon beschreitet... zusammen mit Anwalt Dr. Tolmein
https://www.menschenundrechte.de/de/men ... lmein.html

[M. Nice]

Hier die Antwort vom BfArM

Wenn Du denen schreibst, dass Du Den Antrag aufrecht erhältst und darum bittest, die Kosten nach BtMKostV zu reduzieren (ja, das ist möglich! Das BfArM kann sogar ganz auf die Gebühren verzichten!) dann übernehme ich die Kosten für den Antrag, auch wenn er abgelehnt wird...

Diese Ablehnung wäre dann nämlich der erste Schritt um eine Klage vor dem Verwaltungsgericht einzureichen.

@ Daniel_R
Ich kann mich bushdoctor nur anschließen. Wenn Du den Antrag nicht zurück nimmst und klagst, dann gebe ich 30,00€ dazu. Das ist es mir Wert.

Darauf kannst dich 100% verlassen!

MfG
M. Nice

[Duck]

Der Tolmein wäre da schon gut, am besten Anrufen die wollen dann infos und Tolmein entscheidet ob er was frei hat.

Grosskanzleien die in ganz D tätigsind machen eh alles über tel und Internet.

Anmelden, akten hinschicken, dann wird das eingeschätzt und mit einem am Telefon besprochen., bis dahin kostet das garnichts.
So meine Erfahrung leider macht meiner nur medizinal und Sozialrecht.

Ob du zu gericht musst bzw. Kannst entscheidet wohl dein Arzt.