Deutscher Hanfverband Forum • Thema anzeigen - GKV jetzt immer ohne MDK?

GKV jetzt immer ohne MDK?



GKV jetzt immer ohne MDK?

Beitragvon Gunter_H am Fr 16. Mär 2018, 11:05

GKV jetzt immer ohne MDK?

In letzter Zeit sieht es – bei einigen GKVs - stark nach folgendem Weg aus:

0 Eurer Antrag
Mit allen Unterlagen geht an die GKV

1 Ablehnung der GKV
Ohne Begründung, nur Hinweis auf Gesetz.
„Voraussetzungen sind nicht erfüllt“

2 Erst nach Eurem Widerspruch
Offenbar Einschaltung des MDK
(Ggf. Mitteilung an Antragsteller: Haben MDK eingeschaltet)

3 MDK Gutachten bei GKV
Wenn MDK-Gutachten bei der GKV... Info. von GKV an Antragsteller
„..leider lehnt MDK ab“ Bleibst Du bei Deinem Widerspruch?

4 Wenn der Widerspruch bleibt
Weiterleitung an Widerspruchsausschuss. Wenn der entscheidet.
Kommt Dein finaler Widerspruchsbescheid mit Rechtsbelehrung.

5 Nächster Schritt
Erst jetzt kannst Du klagen


Effekte für die GKV:
Man hat alle Zeit der Welt (maximal 3 Monate und das nur bei „Untätigkeit“)
Eine Reihe Menschen werden „vorzeitig aufgeben“
Die schöne Möglichkeit der Genehmigungsfiktion, dürfte regelmäßig entfallen.


Was könnten wir tun?
Bereits nach Erhalt der 1 Ablehnung gleich zum Anwalt ,denn der kann
- „Akteneinsicht verlangen“ und erhält die Akte auch.
- eine „Einstweilige Anordnung“ beantragen


Sind wir machtlos?
Was meine Ihr dazu?
Was sind Eure Erfahrungen?
Hat jemand weitere Vorschläge was zu tun wäre?
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Re: GKV jetzt immer ohne MDK?

Beitragvon Florian am Fr 16. Mär 2018, 12:19

genau das habe ich hier angesprochen

viewtopic.php?f=22&t=8317&p=52937#p52937 :!: :!:

ihr meintet das darf die KK nicht, klärt im Einzelfall das Gericht.


Mir ist schon lange klar das seit längerer Zeit das die neue Vorgehensweise ist. War bei mir das gleiche.
MDK wurde erst im Widerspruch auf drängen des Gerichtes nachgeschaltet.....also nix Neues.
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Re: GKV jetzt immer ohne MDK?

Beitragvon Gunter_H am Fr 16. Mär 2018, 12:41

Florian hat geschrieben:Mir ist schon lange klar das seit längerer Zeit das die neue Vorgehensweise ist. War bei mir das gleiche.
MDK wurde erst im Widerspruch auf drängen des Gerichtes nachgeschaltet.....also nix Neues.

Ja, Du hast Recht und das schon am 03.02.2018 mitgeteilt.
Das hat sich jetzt vermutlich weiter "verhärtet"!
Welche Kasse war bei Dir "relevant"
(Übrigens, ich habe damals nicht behauptet "die dürfen das nicht"..denn die Begutachtungsanleitung lässt da offenbar viel Spielraum im Vorgehen)
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Re: GKV jetzt immer ohne MDK?

Beitragvon Florian am Fr 16. Mär 2018, 12:44

jo hat LG gemeint ;)
war ne Betriebskrankenkasse
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Re: GKV jetzt immer ohne MDK?

Beitragvon Judith am Fr 16. Mär 2018, 13:10

Die Krankenkasse darf die Genehmigung nur in begründeten Ausnahmefällen ablehnen. Eine Ablehnung ohne konkrete Begründung ist also schon durch die fehlende Begründung angreifbar, wenn auf nichts inhaltlich eigegangen wird und auch kein Ausnahmefall dargestellt wird.

Da wäre es auch mal interessant, so als Rechtsfrage, ob die Kassen die Genehmigungsfiktion durch pauschale Ablehnung des Antrags umgehen dürfen. Dafür kann dann (mal wieder) der Akteninhalt mit maßgeblich sein. Frage wäre dabei, ob das überhaupt eine "Entscheidung" ist, wenn so vorgegangen wird und der Antrag gar nicht wirklich "bearbeitet" wird.


Was anderes, was hier aber mit dazugehört:

Wichtig bei Antrag auf einstweilige Anordnung:

Nicht ciie Verpflichtung zur Versorgung oder die Verpflichtung zur Übernahme der Kosten der Versorgung beantragen, sondern die Verpflichtung zur Genehmigung der Versorgung [z.B. "mit Cannabisblüten entsprechend der Angaben des Arztes xyz im Arztfragebogen" xxx yyy].

Nur bei Genehmigungsfiktion wird die Kostenübernahme direkt benatragt, weil da ja die Genehmigung als vorhanden gilt.

Und: nein, das sind keine Haarspaltereien, das kostet u.U. die Hälfte der Anwaltskosten, die dann der KK nicht mit auferlegt werden, weil man ja weniger bekomt, als beantragt - obwohl das dann im Ergebnis dasselbe ist. Mag von Gericht zu Gericht verschieden sein, kann aber nicht schaden, darauf zu achten.
Zuletzt geändert von Judith am Fr 16. Mär 2018, 13:40, insgesamt 1-mal geändert.
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Re: GKV jetzt immer ohne MDK?

Beitragvon Gunter_H am Fr 16. Mär 2018, 13:34

Judith hat geschrieben: Dafür kann dann (mal wieder) der Aktieninhalt mit maßgeblich sein. Frage wäre dabei, ob das überhaupt eine "Entscheidung" ist, wenn so vorgegangen wird und der Antrag gar nicht wirklich "bearbeitet" wird.

Tja der Aktieninhalt ist auch wichtig.... Hier ist aber vermutlich der Akteninhalt :) gemeint den man dem Patienten - trotz Anforderung - gern "vorenthält"

Wie ein solches Schreiben, ohne jede konkrete Begründung, aussieht siehe hier:

viewtopic.php?f=22&t=8247&start=40#p55305

M.E. Sicher ein Grund mehr direkt zum Anwalt zu gehen.
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Re: GKV jetzt immer ohne MDK?

Beitragvon Judith am Fr 16. Mär 2018, 13:43

Ja, Akteninhalt - habs korrigiert 8-)

da war ein i zuviel reingerutscht

Als Patient hat man ja bei der Versicherung kein eigenes Recht auf richtige "Akteneinsicht" mit Übersendung der Akte, und das ist auch richtig so - andererseits helfen einzelne Schriftstücke dann auch nicht immer, weil es ja auch auf die Verfügungen etc. ankommt.
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Re: GKV jetzt immer ohne MDK?

Beitragvon Gunter_H am Fr 16. Mär 2018, 19:36

Ja - wenn vorhanden - bekommt man ja - in aller Regel - das MDK Gutachten; aber
Judith hat geschrieben:Als Patient hat man ja bei der Versicherung kein eigenes Recht auf richtige "Akteneinsicht" mit Übersendung der Akte,

Ja, das führt auch Dein Kollege hier bei einer Urteilsbesprechung des LSG Bayern so aus:

"Problematisch ist, dass das LSG die Rechtsauffassung vertritt, dass die Entscheidung lediglich behördenintern getroffen werden muss und es insoweit auf die Bekanntgabe gegenüber dem Versicherten nicht ankommt. Dies macht es für die Betroffenen schwerer sich selber im Widerspruchs-, bzw. Klageverfahren zu vertreten. Denn wann eine Behördenentscheidung in den Akten niedergelegt worden ist, kann der Versicherte selber nicht überprüfen. Dies kann nur ein beauftragter Rechtsanwalt durch die Vornahme einer Akteneinsicht machen."

https://rechtsfragenblog.de/krankenkass ... isches-lsg
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Re: GKV jetzt immer ohne MDK?

Beitragvon Judith am Fr 16. Mär 2018, 23:05

Inzwischen geht LSG NRW unter Bezugnahme auf Bundessozialgericht davon aus, dass die Bekanntgabe als Zeitpunkt maßgeblich ist, nicht die Entscheidung.

Akteneinsicht braucht man aber dennoch, um den Zugangszeitpunkt festzustellen.
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Re: GKV jetzt immer ohne MDK?

Beitragvon Gunter_H am Fr 16. Mär 2018, 23:52

Judith hat geschrieben:Inzwischen geht LSG NRW unter Bezugnahme auf Bundessozialgericht davon aus, dass die Bekanntgabe als Zeitpunkt maßgeblich ist, nicht die Entscheidung.

Akteneinsicht braucht man aber dennoch, um den Zugangszeitpunkt festzustellen.


Als Empfänger des Bescheides sollte ich den Zugangszeitpunkt doch kennen....
Wieso brauche ich dafür Akteneinsicht?
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Re: GKV jetzt immer ohne MDK?

Beitragvon Martin Mainz am Sa 17. Mär 2018, 08:48

Judith hat geschrieben:...andererseits helfen einzelne Schriftstücke dann auch nicht immer, weil es ja auch auf die Verfügungen etc. ankommt.

Bitte etwas weniger technisch schreiben, das versteht hier evt. nicht jeder. Was ist jetzt die "Verfügung"?
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Re: GKV jetzt immer ohne MDK?

Beitragvon Judith am Sa 17. Mär 2018, 11:14

Martin Mainz hat geschrieben:
Judith hat geschrieben:...andererseits helfen einzelne Schriftstücke dann auch nicht immer, weil es ja auch auf die Verfügungen etc. ankommt.

Bitte etwas weniger technisch schreiben, das versteht hier evt. nicht jeder. Was ist jetzt die "Verfügung"?



Das sind die sonstigen Eintragungen, aus denen sich ergibt, was geschehen soll, das kann eine Weitergabe in eine andere Abteilung sein, eine Anweisung incl. Einschätzung, oder ein Vermerk - wenn damit ein "Auftrag" an einen anderen Mitarbeiter verbunden ist, oder eine Anweisung, dann nennt man das "Verfügung". Letztliich hängt es von der Arbeitsweise ab, was sich in der Akte befindet und wie das aussieht.
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Re: GKV jetzt immer ohne MDK?

Beitragvon Judith am Sa 17. Mär 2018, 11:21

Gunter_H hat geschrieben:
Judith hat geschrieben:Inzwischen geht LSG NRW unter Bezugnahme auf Bundessozialgericht davon aus, dass die Bekanntgabe als Zeitpunkt maßgeblich ist, nicht die Entscheidung.

Akteneinsicht braucht man aber dennoch, um den Zugangszeitpunkt festzustellen.


Als Empfänger des Bescheides sollte ich den Zugangszeitpunkt doch kennen....
Wieso brauche ich dafür Akteneinsicht?


Ich meinte den Zugangszeitpunkt des Antrags bei der KK. Das ist der Fristbeginn. Wenn der Zugang nicht gerade schriftlich bestätigt worden ist, benötigt man schon dafür Akteneinsicht. Da man aber nie weiß, was sich alles in so einer Akte befindet, ist das bei jedem Verfahren gegen Behörden und Einrichtungen, die wie Behörden arbeiten, unerlässlich.
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Re: GKV jetzt immer ohne MDK?

Beitragvon littleganja am Sa 17. Mär 2018, 12:25

Judith hat geschrieben:
Gunter_H hat geschrieben:Ich meinte den Zugangszeitpunkt des Antrags bei der KK.


Die Kenntnisnahme ist entscheident!
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Re: GKV jetzt immer ohne MDK?

Beitragvon Gunter_H am Sa 17. Mär 2018, 14:04

Judith hat geschrieben:Ich meinte den Zugangszeitpunkt des Antrags bei der KK.


littleganja hat geschrieben:Die Kenntnisnahme ist entscheident!


Wenn ich einen Antrag zur Kasse schicke ist natürlich das Datum der Zugangs relevant.
Ob die Kasse das dann auch zur "Kenntnis nimmt" (oder ungelesen in den Papierkorb steckt) ist mir völlig egal.

Deshalb mein Reden:
Einschreiben mit Rückschein verwenden dann kann ich den Zugangszeitpunkt jedenfalls bei der GKV schon vom Datum her bweisen....

Sowas soll ja auch z.B. bei der Fristberechnung für die Genehmigungsfiktion schon mal wichtig sein....
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Re: GKV jetzt immer ohne MDK?

Beitragvon littleganja am Sa 17. Mär 2018, 14:13

@Gunter

Beispiel dein Schreiben geht am Montag morgens bei der KK ein, dann geht es durch den Posteingang zum Sachbearbeiter. Der Sachbearbeiter bekommt es folglich Dienstag, schreibt dir auch am Dienstag erhalten obwohl Eingang am Montag war.

Kein Gericht wird dir Recht geben wenn du auf den Eingang bestehst. Das sind riesen Behörden und ein Brief ist nicht gleich vor Ort beim Sachbearbeiter. Das Einschreiben ist lediglich der Nachweis dass du es überhaupt geschickt hast, nicht mehr nicht weniger. Das Gericht rechnet im Zweifel E+3 Tage d.h. der Tag wenn du es weg schickst + 3 Werktage. Daher dass ist auch juristisch so definiert, es zählt die Kenntnisnahme.

Eine Faxdurchwahl zum Sachbearbeiter oder eine direke Email Adresse zählen jedoch am selben Tag, als Kenntnisnahme am selben Tag, sofern innerhalb der Geschäftszeiten.
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Re: GKV jetzt immer ohne MDK?

Beitragvon Gunter_H am Sa 17. Mär 2018, 15:28

Hi Littleganja

Hier bei diesem Thread geht es um die Frage, wie wir mit der „Frechheit der GKV“ umgehen sollten, die ohne Einschaltung des MDK mit einem Formbrief - noch dazu ohne inhaltliche Begründung – den Antrag ablehnt.

Wäre m.E. ja sehr schön wenn Du hierzu wichtiges beitragen würdest.
Das scheint aber – bis jetzt – von Dir nicht gewollt zu sein. Obwohl diese Thematik uns in Zukunft leider noch eine Menge Probleme für künftige Anträge von Patienten bereiten dürfte.
Wenn uns dazu nichts einfällt, kannst Du dann zukünftig immer sofort schreiben:
„Ab zum Anwalt“, denn ohne Akteneinsicht – vom Anwalt – wird es sicher sehr große Probleme und viel Zeitverlust für die Patienten geben.

Es ist m.E. deshalb jetzt Keinem gedient, hier in Diskussionen über Zugang und Kenntnisnahme einzusteigen, zumal das hier eh keinen wirklich nachhaltig interessiert.

Nur für Dich ganz persönlich, falls es doch mal wichtig ist:
Zum 1 Absatz
Wie GKVs heute organisiert sind, ist maximal der zweite Schritt und in unserem Rechtssystem oft nicht entsprechend bedacht... Siehe Z.B. auch FAX- und E-Mail-Zugang.
Im Gesetz ist bei z.B. § 13 Abs. 3a SGG V (Genehmigungsfiktion) die Rede von Antrageingang und nicht von Kenntnisnahme
https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__13.html
Zur Antragstellung und Eingang im Sozialrecht äußert sich z.B. auch:
https://www.anwalt.de/rechtstipps/der-a ... 79070.html

Zum 2. Absatz
Siehe zu 1
Mit den Rückschein kann ich übrigens den Zugang mit Datum und Unterschrift bestätigt beweisen. Siehe auch den Link da oben.
Ja, Du hat Recht, wenn man den Zugang nicht beweisen kann, fängt das Gericht an zu rechen wie viel Tage für den Postweg. Was ist mit Feiertagen etc.

Zu 3. Absatz
Ja zum Fax gibt es diverse Rechtsprechung zum Zugang. Z.B es stand ein Zeuge daneben, der die richtige Funktion des FAX-Gerätes bestätigt.... AnderenGerichten genügt bereits das saubere FAX-Protokoll
Bei E-Mail ist der Beweis des Zugang lt Rechtsprechung leider sehr problematisch. Ich handhabe es immer so. Anruf und um Gegenbestätigung zum Eingang bitten. Klappt oft.
Zuletzt geändert von Gunter_H am Sa 17. Mär 2018, 17:15, insgesamt 2-mal geändert.
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Re: GKV jetzt immer ohne MDK?

Beitragvon littleganja am Sa 17. Mär 2018, 16:24

Ich wollte mich in den Dialog zwischen dir und Judith eigentlich überhaupt nicht einmischen. Mir ist nur die Kleinigkeit aufgefallen, das wollte ich nur klarstellen.

Peace
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Re: GKV jetzt immer ohne MDK?

Beitragvon Gunter_H am Sa 17. Mär 2018, 17:05

littleganja hat geschrieben:Ich wollte mich in den Dialog zwischen dir und Judith eigentlich überhaupt nicht einmischen. Mir ist nur die Kleinigkeit aufgefallen, das wollte ich nur klarstellen.
Peace


Komisch; Du schreibst mich @Gunter da oben im Detail an und erklärst mir, wie die Welt funktioniert! (Absatz 1 bis 3 ) Wenn ich Dir dann auf Deine falschen Klarstellungen antworte, dann kommst Du mit der Antwort hier oben um die Ecke. Finde ich persönlich einfach doof...

Das nächste mal schreibe ich Dir am besten gleich "glaube mir mal was"
Sowas willst Du - mit Recht - aber dann auch nicht hören.....

Tja, wenn Du ja was wärst, würdest Du zum eigentlichen Thread GKV jetzt immer ohne MDK? mal was schreiben, denn die Debatte da oben ist eh nur relevant, wenn es wirklich mal auf die entscheidenden 1 bzw zwei Tage ankommt. Das ist zum Glück hoffentlich nicht so oft der Fall!
Die Frage des Zugangs FAX bzw E-Mail ist aber in der Praxis schon sehr häufig und wichtig!
Zuletzt geändert von Gunter_H am Di 20. Mär 2018, 15:54, insgesamt 1-mal geändert.
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Re: GKV jetzt immer ohne MDK?

Beitragvon Martin Mainz am Sa 17. Mär 2018, 19:43

Rein juristisch dürfen die KK ja auch ohne MDK entscheiden, so war es ja mal vorgesehen (MDK nur im Ausnahmefall). Damit entfällt eigentlich auch eine fundierte medizinische Begründung, da dort ja keine Ärzte sitzen. Auf welcher Basis wird dann überhaupt entschieden? Gibt es eine Liste wer darf und wer nicht?

Am Ende bleibt also nur Widerspruch und ggf. Eilverfahren, oder sehe ich das falsch?

Über Medien kann man da vielleicht zusätzliche Impulse schaffen.
Viel mehr als diese Praxis bekannt zu machen hilft da wohl erst mal nicht, so sehe ich das als Laie.
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