Frage zum Thema Genehmigungsfiktion

Shikoi
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Frage zum Thema Genehmigungsfiktion

Beitrag von Shikoi »

Hallo,
Bin neu hier im Forum. Hab schon einiges gelesen, allerdings hab ich gerade eine Denkblockade..bzw. ist mir etwas nicht ganz schlüssig.
Daher hoffe ich auf Hilfe von Euch, da sich wohl einige hier recht gut mit dem Thema Genehmigungsfiktion auskennen.
Um kurz vorab anzumerken, leide an einer sehr seltenen schwerwiegenden Erkrankung ( unter anderem sehr seltener Gendefekt, welcher unbehandelt häufig tödlich endet) bekomme vom Schmerztherapeuten schwere Opiate ähnlich Fentanyl usw... Da ich sehr hoch dosiert bin, hat mein Arzt zur besseren Verträglichkeit (auch in der Hoffnung Dosis zu reduzieren) angeraten Dronabinol zu testen. Dieses Anfangs auf Privatrezept.. Um zu sehen ob es was bringt.. Und ja, es bringt tatsächlich etwas! Nachdem wir nun wissen, daß es was nützt haben wir einen Antrag auf Kostenübernahme bei der DAK gestellt... Ein ausführlicher Bericht nebst Unterlagen wurde am 14.03.2018 an Dak geschickt. Die Woche drauf erhielt ich Post der DAK mit Bestätigung des Eingangs vom Antrag samt Unterlagen.. Antragseingang 15.03.2018. In diesem Schreiben wurde mir mitgeteilt, daß zum bearbeiten noch weitere medizinische Informationen vom behandelnden Arzt angefordert werden. Diese Anfrage erhielt mein Arzt am 03. 04.2018 und sendete den Fragebogen am 06.04.2018 an die Krankenkasse. Vom 13.04.2018 datierten Brief der Krankenkasse erhalten in dem nun steht das Mdk eingeschaltet wird. Auf dessen Grundlage letztlich entschieden wird.

Nun meine eigentliche Frage:

Ab wann greift die Genehmigungsfiktion.. Da Krankenkasse erst nach 4 wochen und 1 Tag mitteilte das Mdk eingeschaltet wird. Hätten Sie mir das nicht innerhalb 3 Wochen mitteilen müssen? Hoffe auf Antwort.. Hilfe von Euch. Thx im voraus.. Shikoi
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Gunter_H
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Re: Frage zum Thema Genehmigungsfiktion

Beitrag von Gunter_H »

@Shikoi

Willkommen im Forum !

Ja 3 Wo beträgt die Frist in der die Einschatung des MDK von der GKV mitgeteilt werden muss!
Geh am besten zum Anwalt !!!

Viele Glück kann man natürlich immer gebrauchen
*** seit wann sind Pflanzen illegal ? ***
Shikoi
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Re: Frage zum Thema Genehmigungsfiktion

Beitrag von Shikoi »

Super

Vielen Dank für die Antwort, werd mich dann mal nach nem Anwalt umschauen müssen. Ich hoffe nur, das ich damit nun nicht vorschnell handel und am Ende war die Genehmigungsfiktion doch noch nicht eingetreten. Darf ich mir jetzt vom Arzt eigentlich ein Kassenrezpt ausstellen lassen..oder wie muss ich da vorgehen ?
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Gunter_H
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Re: Frage zum Thema Genehmigungsfiktion

Beitrag von Gunter_H »

Naja was ist „vorschnell“… die Informationspflicht der GKV gegenüber dem „Leistungsberechtigten“ ergibt sich aus § 13 Abs (3a) SGB V

https://dejure.org/gesetze/SGB_V/13.html

Du kannst natürlich auch warten, bis Du einen Bescheid erhältst und die 5 Wochen auch abgelaufen sind oder Du ggf. eine Genehmigung der Kasse bekommst.

Kann ja alles sein….
Mit einem Kassenrezept bei der Apotheke auftauchen, dürfte trotz „Genehmigungsfiktion“ oft nicht klappen, denn die Apos wollen - in der Regel - ein schönes Briefchen der Kasse, mit der Genehmigung sehen.

Vorab würde ich mir deshalb ein Privatrezept besorgen, dass ich dann zusammen mit der Mitteilung, das Du Dich auf die Genehmigungsfiktion berufst der GKV vorlegen kannst.
Was Du dann von der GKV brauchst, ist eine Gegenbestätigung der GKV, dass die Genehmigungsfiktion eingetreten ist bzw man Dir die Genehmigung auch erteilt…‚

Kannst ja entscheiden wann Du einen Anwalt einschaltest. …. In vielen Fällen machen die Kassen aber und gerade auch bei einer vorliegenden. Genehmigungsfiktion „Zirkus“, den man mit Anwalt sicher leichter gewinnen kann…
*** seit wann sind Pflanzen illegal ? ***
Shikoi
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Re: Frage zum Thema Genehmigungsfiktion

Beitrag von Shikoi »

@Gunter

Vielen herzlichen Dank für deine ausführliche Aufklärung.
Die 5 Wochen +1 Tag Frist wäre morgen. Bin halt wirklich etwas unsicher, ob ich nicht noch ein paar Tage warten sollte. Sollte Mdk mit viel Glück doch positiv entscheiden , wäre es sicher besser.. Denen nicht direkt auf die Füße zu treten.. Für den Fall das ich doch auf Blüten umsteigen möchte.. Sonst stellen die sich sicher direkt quer :-(
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Gunter_H
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Re: Frage zum Thema Genehmigungsfiktion

Beitrag von Gunter_H »

Shikoi hat geschrieben:@Gunter

Vielen herzlichen Dank für deine ausführliche Aufklärung.
Die 5 Wochen +1 Tag Frist wäre morgen. Bin halt wirklich etwas unsicher, ob ich nicht noch ein paar Tage warten sollte. Sollte Mdk mit viel Glück doch positiv entscheiden , wäre es sicher besser.. Denen nicht direkt auf die Füße zu treten.. Für den Fall das ich doch auf Blüten umsteigen möchte.. Sonst stellen die sich sicher direkt quer :-(
Kann ich gut verstehen.... Draufhauen kann man immer noch :)
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Shikoi
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Re: Frage zum Thema Genehmigungsfiktion

Beitrag von Shikoi »

@Gunter

Finde deinen Einsatz hier wirklich top. Da ich nun weiß, daß gkv nun eh nicht mehr ablehnen kann, kann ich auch noch paar Tage warten ;-)

Schmerztherapeut stellt mir problemlos Rezept aus... Und Apotheke fragt übrigens in meinem Fall nicht nach.. Ob Genehmigung vorliegt.. Vielleicht auch begründet dadurch, daß meine Standard Medikation pro Einheit um 2500€ liegt.. Und mir Schmerztherapeut von meinem Apotheker vermittelt wurde.
Werde hier den Ausgang definitiv veröffentlichen um auch anderen alles zugänglich zu machen.

Kann Leuten aus dem Rhein Main Gebiet auch gerne aushelfen.. Wenn entsprechender Arzt benötigt wird... eher für Dronabinol.. Statt für Blüten... Anfangs allerdings auch nur als Privatrezept.

Greetz shikoi
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Gunter_H
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Re: Frage zum Thema Genehmigungsfiktion

Beitrag von Gunter_H »

Shikoi hat geschrieben: Werde hier den Ausgang definitiv veröffentlichen um auch anderen alles zugänglich zu machen.
Prima und viel Erfolg
*** seit wann sind Pflanzen illegal ? ***
Widney
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Registriert: Mo 21. Mai 2018, 02:43

Re: Frage zum Thema Genehmigungsfiktion

Beitrag von Widney »

Hallo,

Und zwar habe ich fragen bezüglich der Genehmigungsfiktion.

Im Prinzip ist es ja nicht schwer die Genehmigungsfiktion zu verstehen aber jetzt wo ich mir eure Beträge durchgelesen habe habe ich doch eine Frage, ob diese nicht längst eingetreten ist.

Kurz Mal ein paar Infos.

Ich habe den Ausgefüllten Antrag(AOK) am 3.04.18 in der Postfiliale abgegeben.

Am "24.4.18?!" kam eine Eingangsbestätigung von der AOK In der sie mir auch mitteilen das der Antrag heute(24.04.18) in seine Hände kam.
Weiter steht drin das der MDK eingeschaltet wurde und ich in Spätestens 5 Wochen von denen hören werde, ergo 29.5.18. Das ist ja in einer Woche.

Nun habe ich aus einem Beitrag aber entnommen das Fristbeginn bei Abgabe an die KK ist. Bei Postwegen +1.
Sollte das der Fall sein wären das ja 6 Wochen +7 Tage.
Nun ist mir eingefallen das ich den Antrag per Einschreiben abgeschickt habe und in der Sendungsverfolgung ist herraus zu nehmen das der Antrag am 9.4.18 bei der AOK Persönlich zugestellt wurde. Wären also immernoch über 6 Wochen.

Auch habe ich gelesen das wenn der MDK eingeschaltet wird dies nicht gegen Ende der 3 Wochenfrist der KK passieren darf sondern es muss dem Patienten genug Zeit gelassen werden sich darauf vorzubereiten o.ä. , wo mir dies bezüglich dann nur 2 Werktage geblieben wären bis zur "3 Wochen Genehmigungsfiktion".

Was würdet ihr dazu Sagen?
Noch eine Woche warten falls es doch genehmigt wird? Oder heute noch eine E-Mail an die AOK in der ich drauf Hinweise das ich den Eingang des Antrags Belegen kann (9.4.18)

MfG

Widney
littleganja

Re: Frage zum Thema Genehmigungsfiktion

Beitrag von littleganja »

Widney hat geschrieben: Was würdet ihr dazu Sagen?
Noch eine Woche warten falls es doch genehmigt wird? Oder heute noch eine E-Mail an die AOK in der ich drauf Hinweise das ich den Eingang des Antrags Belegen kann (9.4.18)
Servus,

an deiner Stelle würde ich morgen mal bei der Krankenkasse anrufen und denen höflich erklären das die Genehmigungsfiktion eingetreten ist und du jetzt schon viel zu lange auf Antwort wartest. Das gleiche nochmal per E-Mail!

Wenn eine Ablehnung kommt, sofort zum Anwalt, Genehmigungsfiktion ist wenn deine Angaben stimmen definitiv eingetreten. So oder so ob du das Datum von der persönlichen Abgabe oder das Einschreiben Datum nimmst.....

Daher Glückwunsch und meine Fresse haben die nach einem Jahr immer noch nix gelernt?!
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Martin Mainz
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Re: Frage zum Thema Genehmigungsfiktion

Beitrag von Martin Mainz »

Meiner Ansicht nach ist die Genehmigungsfiktion eingetreten.

Gut, daß Du das per Einschreiben gemacht hast, so kannst Du den Zugang einwandfrei nachweisen. Daß der bei denen dann erst mal drei Wochen liegen bleibt ist nicht Dein Problem. Also entweder dort anrufen oder hinschreiben und die Genehmigung der Kostenübernahme einfordern, denen auch sagen daß die Fiktion eingetreten ist. Deine seit dem Antrag ggf. privat bezahlten Rezepte müssen die auch übernehmen. Kannst natürlich auch um die "normale" Zusage bitten, da die Zeit ja abgelaufen ist.

Wenn die sich sträuben, ab zum Anwalt für Sozialsachen, bei mittellosigkeit Beratungshilfeschein für den Rechtsanwalt beim zuständigen Amtsgericht besorgen.

PS: Ok, LG war wieder schneller :)
Widney
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Re: Frage zum Thema Genehmigungsfiktion

Beitrag von Widney »

Servus,

erstmal danke für die schnellen Antworten.

Joa so seh ich das eigentlich auch.

Zumal es eigentlich unnötig sein wird die Antwort der KK nun noch abzuwarten da die Genehmigungsfiktion ja eingetreten ist und somit alle weiteren Entscheidungen der KK aufhebt. Dafür hatten sie ja eben Zeit genug.

Ist ja wie schon erwähnt nicht mein Problem wenn der dort zu staubt. im Gegenteil.. naja :D

Dann werde ich meine E-Mail ein wenig Freundlicher gestalten




MfG
Widney


Das hier war im übrigen der Post der mich zum Stöbern nach dem Beleg Motiviert hat aus einem anderen Thread :D
littleganja hat geschrieben: Wenn du den Antrag am 25.08 persönlich abgegeben hast, ist das auch das Datum der Kenntnisnahme. Es wäre ja noch schöner wenn das Datum zählen würde an dem der zuständige Sachbearbeiter den Antrag in die Hand bekommt.
und hier noch ein paar Bilder, nicht das ich etwas übersehen habe.
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littleganja

Re: Frage zum Thema Genehmigungsfiktion

Beitrag von littleganja »

Gib uns bescheid was daraus geworden ist..... Du Illuminat :o :evil: :? :lol:
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Martin Mainz
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Re: Frage zum Thema Genehmigungsfiktion

Beitrag von Martin Mainz »

Ist er nicht ein Weeduminat? :mrgreen:
Ehrenamtlicher Foren-Putzer

Wenn ich einen Fehler gemacht habe, bitte einfach eine PN an mich :mrgreen:
Bitte seid nett zueinander - die Welt da draußen ist schlimm genug
littleganja

Re: Frage zum Thema Genehmigungsfiktion

Beitrag von littleganja »

Martin Mainz hat geschrieben:Ist er nicht ein Weeduminat? :mrgreen:
Jetzt habe ich es auch gesehen :lol:
Widney
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Registriert: Mo 21. Mai 2018, 02:43

Re: Frage zum Thema Genehmigungsfiktion

Beitrag von Widney »

Aaalso,

nun hat sich einiges getan.

Am 21.Mai hatte ich meinem Zuständigen Sacharbeiter eine Email gesendet in der ich auf den tatsächlichen Antragseingang hingewiesen habe und das nach dem Datum 9.4 die Genehmigungsfiktion eingetreten sein müsste und er mir doch die Genehmigung zusenden soll. Anbei habe ich ihm den einlieferungsbeleg mitgeschickt in der Hoffnung das er da gleich klein bei geben wird.

2 Tage später antwortete er mir per email in der er mich gebeten hat ihm zu sagen wie und wann ich telefonisch erreichbar bin , worauf ich ihm antwortete das er mich jederzeit anrufen kann.

Er rief noch am selben tag an und teilte mir mit das die fiktion nicht eingetreten sei da ich nur den Arztbericht hingeschickt habe und dieser alleine nicht als Antrag fungiert. Er las mir sogar irgend etwas vor in dem erwähnt wird das es zur Antragsstellung einen formlosen Zweizeiler benötigt + den ärztlichen Fragebogen.
Deshalb hätte ich seiner Meinung nach noch ÜBERHAUPT KEINEN Antrag gestellt.

Angeblich habe er mir am 10.4. einen brief geschickt in dem das auch stehen soll(er hat doch den Antrag erst am 24. in die hände bekommen dachte ich Oo). Allerdings ist das gelogen, es kam nie ein Brief in dem das steht und ich bin mir sicher da ich jeden tag nachgeschaut habe.
Zudem meinte er das er am 24. als er mir den "Antragseingang" bestätigte und den Brief versendet hat "selber den Antrag als gestellt gekennzeichnet hat um mir entgegen zu kommen(hä?!, weil die KK mir bestimmt helfen will den Antrag durch zu bekommen ist klar...) somit soll der 24.4.18 als Antragstellung weiterhin gelten.
Zum Schluss sagte er ich solle ihm eine Email schicken in der ich den Antrag stelle, ebenfalls ein Zweizeiler, was ich dann auch gemacht habe .

Ich muss sagen das das mit dem fehlenden Antrag schon irgendwie logisch klingt und ich ehrlich zugeben muss das ich daran überhaupt nicht gedacht habe, ich meine wozu sonst der Fragebogen wenn nicht für einen Antrag. ?
Aber naja ich denke das ich mit der Genehmigungsfiktion schon mal nicht mehr weiter komme.

Weiter meinte er auch das der MDK das gutachten schon rausgeschickt hat an die KK und er mich einen tag später anrufen wird um mir zu sagen was drin steht.
Natürlich gebe ich nichts mehr auf das was die sagen und habe selber angerufen.
Er übermittelte mir die Ablehnung des MDK da denen nachweise und berichte meiner Krankheiten fehlen und die deshalb nicht beurteilen können ob Cannabis bei mir Einsatz finden sollte.
Da ich unter anderem an Anorexie leide, also schwerer Appetitlosigkeit, schlug der MDK eine Psychologische Behandlung vor-.-.
Meine Ärztin hat eine Zusatzqualifikation als Psychologin und hätte dies doch in Erwägung gezogen wenn es doch so wunder bringen sollte.
Gestern kam der Brief von der KK in der mir die Ablehnung mitgeteilt wird. Allerdings ohne gutachten, dies habe er an meine Ärztin weitergeleitet. Und nun hat er in der Ablehnung das Antragstellungs Datum genommen von der Email die ich ihm auf seinen Wunsch geschickt habe. 23.05.18?!(ich habe nun zwei briefe mit unterschiedlichen Tagen einmal 24.4 und einmal 23.05) und er wieß mich drauf hin das bei einem Widerspruch sämtliche fristen weg fallen und es bis zu 3 Monate dauern kann bis ich eine erneute Antwort bekomme.

ist das wirklich so mit der Genehmigungsfiktion?

und habe ich nun noch eine Chance auf die Übernahme bzw. werde ich noch etwas erreichen mit dem Widerspruch?

bis jetzt habe ich vor nächste Woche zu meiner Ärztin zu gehen mir nun das Rezept doch auf privat ausstellen zu lassen und eben das MDK Gutachten zu besprechen.
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Grund: Bilder verkleinert (+10 mal gesehen)
Vapelife13
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Re: Frage zum Thema Genehmigungsfiktion

Beitrag von Vapelife13 »

Ich würde mal den Namen der Ärztin und des KK Mitarbeiters löschen. Ansonsten weiß ich nicht, ob das nicht ein Trick war mit der geforderten Email, aber littleganja wird es dir erklären :P Du solltest aber sicher einen Anwalt einschalten....
crappy
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Re: Frage zum Thema Genehmigungsfiktion

Beitrag von crappy »

Also am 09.04 Antrag gestellt und am 24.04 von der KK bestätigt. D.h die liegen eh in der 3 Wochen Frist. Darin teilen die mit das der MDK eingeschaltet wird. Also verlängert sich die Frist auf 5 Wochen auf den 14.05. Bis dahin muss dir ein schriftlicher Bescheid zugegangen sein. War dies nicht der Fall ist die Genehmigungsfiktion eingetreten.

Und ob du letztendlich am 09.04 einen Zweizeiler mitgeschickt hast indem du die Kostenübernahme beantragst spielt überhaupt keine Rolle mehr da man dir den Antragseingang schriftlich bestätigt hat. Wenn die sich vom 09.04 bis zum 24.04 Zeit lassen den Antrag zu sichten oder zu bearbeiten ist das nicht dein Problem. Da kann der KK Mitarbeiter noch so felsenfest behaupten es wäre überhaupt kein Antrag eingegangen und es dir im gleichen Atemzug auch noch schriftlich bestätigen.

In etwa so: Ich bestätige ihnen den Eingang ihres Antrags aber eigentlich haben wir gar keinen Antrag von ihnen. Finden sie den Fehler in meiner Aussage.

Manchmal packt man sich echt an den Kopf bei solchen Krankenkassensachbearbeitern.
Zuletzt geändert von crappy am Sa 26. Mai 2018, 19:15, insgesamt 1-mal geändert.
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Martin Mainz
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Re: Frage zum Thema Genehmigungsfiktion

Beitrag von Martin Mainz »

Hast Du wirklich nur den Arztbericht hingeschickt? Warum ging das dann an den MDK, das widerspricht sich doch. Ich würde den Anwalt bemühen.
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Re: Frage zum Thema Genehmigungsfiktion

Beitrag von Widney »

Ja eben ich meine wenn es doch nicht als Antrag fungiert wieso geht er dann zur Prüfung.

Er meinte ja das der Arztfragebogen alleine rechtlich nicht zur Übernahme auffordert und somit keine offizielle Antragstellung ist.

Meiner Meinung haben die es einfach in ihrem Chaos nicht geschafft den Antrag weiter zu leiten und suchen jetzt jedes Schlupfloch.
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