GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)
Verfasst: So 21. Jan 2018, 11:02
GKV lehnt Cannabis ab. Was nun? | Hier Tipps erhältlich!!!
Stichworte mit Praktischen Hinweisen zum Widerspruchsverfahren
1. Einleitung
Nachstehend wird hier der Versuch unternommen, das o.g. Thema übersichtlich, zusammenzufassen. Weil bei Inhabern einer „Ausnahmeerlaubnis nach § 3 Absatz BtMG“ m.E. viel Vorerfahrungen und Besonderheiten zu beachten sind, wurde diese Zusammenstellung im Prinzip mehr für die „Neu Betroffenen“ (ab März 2017) erstellt.
Es ist nur eine Übersicht, stellt meine subjektive Erfahrung und Wahrnehmung dar und; Klar: Jede Situation ist anders und unterscheidet sich wegen der Details oft in der Bewertung und den rechtlichen Konsequenzen. Für die Richtigkeit der getroffen Aussagen. kann aus - sicher verständlichen Gründen – auch nicht garantiert werden!
Angeblich „nur“ ca 40 % aller Anträge auf Genehmigung werden durch die Krankenkassen (GKV) abgelehnt. (Stand 01/2018) Du bist also nicht allein!!!
Trotzdem, eine solche Ablehnung einfach hinzuzunehmen ist für Dich sicher keine Lösung, sonst wärst Du nicht in diesem Forum unterwegs! Es gibt viele gute Gründe dranzubleiben, denn selbst die Krankenkassen behaupten, eine Vielzahl der Ablehnungen resultiert aus fehlenden Unterlagen oder unzureichender Dokumentation.
2. Vorbemerkung
Das Cannabisgesetz sollte „alles einfacher machen“. Leider ist das Gesetz sehr auslegungsfähig und man hat klar den Eindruck: Die Krankenkassen GKV)“ wollen Geld sparen und nutzen die Flexibilität des Gesetzes nicht zum Wohl der Patienten sondern, das Gesetz wird so interpretiert .... Wer glaubt einen Anspruch zu haben, muss dass auch beweisen!!!
Hier im Fall von „Medizin Erfordernissen“ wird das ein bisschen abgeschwächt und Du musst das nur „glaubhaft machen“. (Dazu später mehr!) Fest steht jedoch, dass – sehr häufig - ein erheblicher bürokratischer Aufwand betrieben werden muss, will man bei den Krankenkassen überhaut durchkommen.
Verkürzt wollen die GKV im Detail dargestellt haben: Was fehlt Dir im Einzelnen? Warum helfen Dir die Standardtherapien nicht bzw. ist Dir eine sonstige Standardtherapie nicht zuzumuten? Welche Erfolge (Aussichten auf Erfolg) haben bisher schon med. Cannabis und wie sieht das Behandlungsziel konkret aus...? Konnten bzw. können z.B. andere Medikamente bzw. Therapien eingespart werden?
Die vom Gesetz eigentlich vorgesehene Therapiehoheit des Arztes, wird von den GKV so ausgelegt, dass der Arzt zwar die volle Verantwortung für die med .Behandlung und die daraus resultierenden Risiken und Kosten hat, nur ob überhaupt Cannabis verschrieben werden darf, bestimmt die Krankenkasse „zusammen“ mit dem Medizinischen Dienst (MDK). Nun sollte man meinen, dass die Gerichte solch unangemessenes Vorgehen regelmäßig korrigieren. Leider gibt es aber schon einige Gerichts-Entscheidungen z.B. die des LSG Darmstadt, die zu Ungunsten der Patienten entschieden haben. Trotzdem: Nur Mut, jeder Fall ist anders!!
3. Formaler Hintergrund
Du hast am idealsten Deinen Antrag (einschließlich aller Unterlagen ) mit Einschreiben per Rückschein gesendet und kannst deshalb den Zugang (Antragseingang bei der Kasse) mit genauen Datum beweisen.
Jetzt heißt es Geduld haben und (im Prinzip bis zu 5 Wo +) also max. etwa 6 Wochen zu warten. Zwischendurch solltest Du bei Deinem Arzt sicherstellen, dass Du sofort informiert wirst, falls die Kasse oder der Medizinische Dienst irgendwelche Rückfrage hält, einen Fragebogen schickt und dgl. Hier kannst Du ggf. Deinem Arzt auch beim Ausfüllen „helfen“
Weitere Hinweise z.B. hier:
viewtopic.php?f=22&t=7701&sid=fa6033c85 ... 797#p45369
Falls die Kasse noch was angefordert, solltest Du versuchen das schnell auf den Weg zu bringen.... Auch Deinen Arzt solltest Du diesbezüglich „ermuntern“, damit sich die Kasse später nicht auf unzureichende Erfüllung Deiner „Mitwirkungspflicht“ oder ähnliches beruft.
Wenn Du einen Anruf der Kasse bekommst, ist es in dieser Phase – aus meiner Sicht - wichtig: Besser keine langen Diskussionen zu führen aber alle Namen der Gesprächspartner und Daten zu notieren und für Deine Unterlagen den Inhalt des Gespräches festzuhalten. Wenn die Mitarbeiter der Kasse sich in Richtung „Ablehnung“ äußern – unbedingt - auf einem schriftlichen Brief (Bescheid) der Kasse bestehen.
Zwischendurch auf keinen Fall von Dir aus bei der GKV erinnern! Denn wenn die GKV die Frist versäumt greift - nicht selten - die Genehmigungsfiktion (Siehe unten)
3a Kommunikations Tipps
Aus Beweisgründen erscheint es sicher gut, wenn der gesamte Schriftwechsel – grundsätzlich – via Einschreiben erfolgt. Aus meiner Sicht optimal ist das Einschreiben per Rückschein weil dann der genaue Zugangstag von Dir belegt werden kann.
(Bitte keine „normalen Briefe“ und auch keine Telefonate) Allenfalls mal ein von Dir per Einschreiben gegenbestätigtes „Telefongespräch.“ Z.B. wenn das Gespräch für Dich günstig lief. Z.B. Ankündigung einer Zusage und diese Zusage mal wieder nicht beikommt...oder so
Vorab kann man den Schriftwechsel unterschreiben, einscannen und dann zusätzlich per E-Mail an die GKV senden. (Aufforderung zur Empfangsbestätigung der E-Mails ist wichtig ) Bei Gericht ist heute auch oft noch FAX angezeigt.
Gut ist laut littleganja dieser Faxversender im Internet....
http://www.minifax.de/scripts/clsMiniFax.php
Nachweis bekommt man dann per Mail
Stichworte mit Praktischen Hinweisen zum Widerspruchsverfahren
1. Einleitung
Nachstehend wird hier der Versuch unternommen, das o.g. Thema übersichtlich, zusammenzufassen. Weil bei Inhabern einer „Ausnahmeerlaubnis nach § 3 Absatz BtMG“ m.E. viel Vorerfahrungen und Besonderheiten zu beachten sind, wurde diese Zusammenstellung im Prinzip mehr für die „Neu Betroffenen“ (ab März 2017) erstellt.
Es ist nur eine Übersicht, stellt meine subjektive Erfahrung und Wahrnehmung dar und; Klar: Jede Situation ist anders und unterscheidet sich wegen der Details oft in der Bewertung und den rechtlichen Konsequenzen. Für die Richtigkeit der getroffen Aussagen. kann aus - sicher verständlichen Gründen – auch nicht garantiert werden!
Angeblich „nur“ ca 40 % aller Anträge auf Genehmigung werden durch die Krankenkassen (GKV) abgelehnt. (Stand 01/2018) Du bist also nicht allein!!!
Trotzdem, eine solche Ablehnung einfach hinzuzunehmen ist für Dich sicher keine Lösung, sonst wärst Du nicht in diesem Forum unterwegs! Es gibt viele gute Gründe dranzubleiben, denn selbst die Krankenkassen behaupten, eine Vielzahl der Ablehnungen resultiert aus fehlenden Unterlagen oder unzureichender Dokumentation.
2. Vorbemerkung
Das Cannabisgesetz sollte „alles einfacher machen“. Leider ist das Gesetz sehr auslegungsfähig und man hat klar den Eindruck: Die Krankenkassen GKV)“ wollen Geld sparen und nutzen die Flexibilität des Gesetzes nicht zum Wohl der Patienten sondern, das Gesetz wird so interpretiert .... Wer glaubt einen Anspruch zu haben, muss dass auch beweisen!!!
Hier im Fall von „Medizin Erfordernissen“ wird das ein bisschen abgeschwächt und Du musst das nur „glaubhaft machen“. (Dazu später mehr!) Fest steht jedoch, dass – sehr häufig - ein erheblicher bürokratischer Aufwand betrieben werden muss, will man bei den Krankenkassen überhaut durchkommen.
Verkürzt wollen die GKV im Detail dargestellt haben: Was fehlt Dir im Einzelnen? Warum helfen Dir die Standardtherapien nicht bzw. ist Dir eine sonstige Standardtherapie nicht zuzumuten? Welche Erfolge (Aussichten auf Erfolg) haben bisher schon med. Cannabis und wie sieht das Behandlungsziel konkret aus...? Konnten bzw. können z.B. andere Medikamente bzw. Therapien eingespart werden?
Die vom Gesetz eigentlich vorgesehene Therapiehoheit des Arztes, wird von den GKV so ausgelegt, dass der Arzt zwar die volle Verantwortung für die med .Behandlung und die daraus resultierenden Risiken und Kosten hat, nur ob überhaupt Cannabis verschrieben werden darf, bestimmt die Krankenkasse „zusammen“ mit dem Medizinischen Dienst (MDK). Nun sollte man meinen, dass die Gerichte solch unangemessenes Vorgehen regelmäßig korrigieren. Leider gibt es aber schon einige Gerichts-Entscheidungen z.B. die des LSG Darmstadt, die zu Ungunsten der Patienten entschieden haben. Trotzdem: Nur Mut, jeder Fall ist anders!!
3. Formaler Hintergrund
Du hast am idealsten Deinen Antrag (einschließlich aller Unterlagen ) mit Einschreiben per Rückschein gesendet und kannst deshalb den Zugang (Antragseingang bei der Kasse) mit genauen Datum beweisen.
Jetzt heißt es Geduld haben und (im Prinzip bis zu 5 Wo +) also max. etwa 6 Wochen zu warten. Zwischendurch solltest Du bei Deinem Arzt sicherstellen, dass Du sofort informiert wirst, falls die Kasse oder der Medizinische Dienst irgendwelche Rückfrage hält, einen Fragebogen schickt und dgl. Hier kannst Du ggf. Deinem Arzt auch beim Ausfüllen „helfen“
Weitere Hinweise z.B. hier:
viewtopic.php?f=22&t=7701&sid=fa6033c85 ... 797#p45369
Falls die Kasse noch was angefordert, solltest Du versuchen das schnell auf den Weg zu bringen.... Auch Deinen Arzt solltest Du diesbezüglich „ermuntern“, damit sich die Kasse später nicht auf unzureichende Erfüllung Deiner „Mitwirkungspflicht“ oder ähnliches beruft.
Wenn Du einen Anruf der Kasse bekommst, ist es in dieser Phase – aus meiner Sicht - wichtig: Besser keine langen Diskussionen zu führen aber alle Namen der Gesprächspartner und Daten zu notieren und für Deine Unterlagen den Inhalt des Gespräches festzuhalten. Wenn die Mitarbeiter der Kasse sich in Richtung „Ablehnung“ äußern – unbedingt - auf einem schriftlichen Brief (Bescheid) der Kasse bestehen.
Zwischendurch auf keinen Fall von Dir aus bei der GKV erinnern! Denn wenn die GKV die Frist versäumt greift - nicht selten - die Genehmigungsfiktion (Siehe unten)
3a Kommunikations Tipps
Aus Beweisgründen erscheint es sicher gut, wenn der gesamte Schriftwechsel – grundsätzlich – via Einschreiben erfolgt. Aus meiner Sicht optimal ist das Einschreiben per Rückschein weil dann der genaue Zugangstag von Dir belegt werden kann.
(Bitte keine „normalen Briefe“ und auch keine Telefonate) Allenfalls mal ein von Dir per Einschreiben gegenbestätigtes „Telefongespräch.“ Z.B. wenn das Gespräch für Dich günstig lief. Z.B. Ankündigung einer Zusage und diese Zusage mal wieder nicht beikommt...oder so
Vorab kann man den Schriftwechsel unterschreiben, einscannen und dann zusätzlich per E-Mail an die GKV senden. (Aufforderung zur Empfangsbestätigung der E-Mails ist wichtig ) Bei Gericht ist heute auch oft noch FAX angezeigt.
Gut ist laut littleganja dieser Faxversender im Internet....
http://www.minifax.de/scripts/clsMiniFax.php
Nachweis bekommt man dann per Mail