GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

TOM 1
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Re: GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

Beitrag von TOM 1 »

Martin Mainz hat geschrieben: Do 19. Dez 2019, 07:13
TOM 1 hat geschrieben: Do 19. Dez 2019, 05:39 daß die "schützende" Hand des Gesetzgebers über ihnen schwebt!
Eher nicht. Wer vor Gericht zieht bekommt in der Regel sein Recht, das war in vielen Fällen hier so. Aber es zieht eben nur ein kleiner Prozentteil vor Gericht und das spart die KK, so wird ein Schuh draus. Ist aber nicht erst seit Cannabis so.
Leider kann ich dem absolut nicht zustimmen. Man bekommt vor Gericht oftmals nicht das Recht zugesprochen, obwohl man eigentlich im Recht ist.
"Recht haben und Recht bekommen" - kennt jeder und ist auch wie viele "Sprüche" oftmals wahr!
Allerdings ist auch wahr, wer nicht Kämpft hat hier evtl. im Vorfeld bereits verloren :roll:

"Die schützende Hand des Gesetzgebers" war gemeint, daß gesetzliche Krankenkassen scheinbar alles erdenkliche an Fadenscheinigen KÜ Ablehnungen bis hin zu lächerlichen/albernen KÜ Ablehnungen sowie Lügen versuchen um dem Gesetz nicht entsprechen zu müssen. Es werden schlimme chronische Krankheiten verharmlost oder diese wären gar nicht angezeigt bei Med.Cannabis usw.usw. ...
Steht alles schwarz auf weis in den Antwort Schreiben seitens der Krankenkassen. Und wer sich hier traut so "schwarz auf weis" zu lügen, der kann nur die "schützende Hand des Gesetzgebers" spüren/wissen/haben!
Dem Gesetzgeber kann so ein Verhalten seitens seiner Krankenkassen nur recht sein. Es spart doch viel Geld...!
Old Shabernack
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Re: GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

Beitrag von Old Shabernack »

Hallo zusammen! ;)

Ich hab meinen Antrag Ende Dezember abgeschickt und werde mich zeitnah an die Formulierung des Widerspruchs machen (müssen). Im Zusammenhang mit der Genehmiguungsfiktion stellt sich mir eine Frage.

Im Gesetz steht "Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung."

Das wird doch wohl bedeuten, dass das im Gutachten befindliche "Begutachtungsdatum" innerhalb dieser drei Wochen nach Antragsstellung liegen muss. Oder seh ich das falsch? :?:

Wäre nett, wenn jemand Bescheid geben könnte ;)

Alles Gute!
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Martin Mainz
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Re: GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

Beitrag von Martin Mainz »

Hallo Old Shabernack und herzlich willkommen im Forum!

Insgesamt hat die KK 5 Wochen Zeit für eine Entscheidung. 3 Wochen davon bekommt der MDK. Also nichts überstürzen. Wann ganau wurde der Antrag eingereicht und gab es zwischendurch Schriftverkehr nmit der KK, vielleicht wegen fehlender Unterlagen etc. (das nehmen die gerne als Ausrede, warum es länger dauert)?
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Old Shabernack
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Re: GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

Beitrag von Old Shabernack »

Hallo Martin, Guten Morgen! :)
Der Antrag war am 21.12. bei denen (Samstag). Die KK schrieb am 09.01. dass der Antrag am 23.12. eingegangen sei und man den MDK zu Rate ziehen würde. Das ist innerhalb der Frist, also OK. Am 21.01. (Datum des Schreibens) kam die Ablehnung. Ich habe dann widersprochen und die Unterlagen angefordert, um den Widerspruch begründen zu können. Die Sachen kamen gestern an. Dort ist das Begutachtungsdatum 21.01. genannt.

Das sollte also eigentlich alles in Ordnung sein, ich wundere mich aber eben über diesen Satz "Der medizinische Dienst nimmt innerhalb von 3 Wochen gutachterlich Stellung." Denn das ist nicht passiert.

Ich habe gestern lediglich ein paar Anhaltspunkte gesucht und nur gebrainstormt, wo man alles ansetzen kann.

Also was hat dieser Satz zu bedeuten, dass der MDK innerhalb von drei Wochen gutachterlich Stellung nimmt? Nach diesen ersten drei Wochen wäre ja schon nicht mehr so viel Zeit. Postweg, Bearbeitungsfenster, Entscheidungsfindung und schließlich der Postweg zu mir, um die Entscheidung innerhalb von fünf Wochen auch mitzuteilen.
Soll heißen, um die fünf Wochen bis zur Benachrichtigung auch sicher einhalten zu können, sollte das Gutachten unverzüglich eingeholt werden (innerhalb von drei Wochen).

Ich will da garnichts konstruieren, aber dieser Satz 3 des Gesetzes wurde eben nicht befolgt. Und da frag ich mich, ob das schon eine Genehmigung fingieren würde. Würde das wenn auch nur als Schmankerl hinten dran packen, mit Bitte um Prüfung des Sachverhalts :)

Beste Grüße!
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Martin Mainz
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Re: GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

Beitrag von Martin Mainz »

Die KK gibt das zur Prüfung an den MDK. Das ist aber alles intern, davon bekommst du erst mal nix mit, nur daß die KK dir das kurz mitteilt. Mit dem MDK zusammen hat die KK dann 5 Wochen Zeit, das ist bei dir scheinbar eingehalten worden.

Die Unterlagen, die du angefordert hast, sollten die Begründung des MDK beinhalten. Dann bleibt tatsächlich nur noch der Widerspruch.
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Alex84
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Re: GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

Beitrag von Alex84 »

Ich habe hierzu auch eine Frage, ich habe bereits zweimal die KK um Bestätigung der Fiktion gebeten die 2018 eingetreten ist, dies ist bisher noch nicht erfolgt. Ich habe sogar einen Verweis auf die kasseninterne Rechtsdatenbank gemacht - Stichwort taggenaue Fristen.
Wie soll ich nun vorgehen, Untätigkeitsklage oder Leistungsklage? Oder soll ich erstmal alle Rezepte einreichen, mit der Bitte um Erstattung? Abgelehnt wurde damals nach mehr als drei Wochen, in dreifacher Ausführung, einmal weil Verordnung vor Genehmigung vorlag (Privatrezept), einmal weil kein Versicherungsschutz bestand (aufgrund der Aussteuerung durch die Kasse).
Die Therapie ist im Mai 2017 begonnen worden, im Antrag für die Kostenübernahme schrieb ich 40 Gramm Bedrocan bzw pedanios 22 etc im Monat, die Therapie wurde privat weiter finanziert.
Vielen Dank
Bratwurscht
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Re: GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

Beitrag von Bratwurscht »

Wäre jetzt nicht ein guter Zeitpunkt um die Kostenübernahme zu beantragen? Die Chance, daß Fristen nicht eingehalten werden können, scheint doch relativ hoch zu sein.
TOM 1
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Re: GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

Beitrag von TOM 1 »

Ich will gar nicht sagen - eine böse Idee! Denn böse ist die KK ! Sie lehnt weiter berechtige Kranke für eine KÜ ab !
Ich (Wir!?!) überlegen uns das mal...
69Dirty69
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Re: GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

Beitrag von 69Dirty69 »

Hi,
hier noch ein kleiner Tip aus eigener Erfahrung, bezüglich der Genehmigungsfiktion.
Ich hatte meinen Antrag auf Kostenübernahme mit meiner Ärztin zusammen überarbeitet und mit dem Arztfragebogen ink. Dosieranweisung am 29.04 bei der Krankenkasse eingereicht.
Am 22.09 hatte ich wieder einen Termin bei meiner Ärztin die mich fragte ob ich von der Krankenkasse schon was gehört habe.
Ich sagte: "Nein, außer das der Antrag zur medizinischen Beurteilung an den MDK weitergeleitet wurde."
Sie antwortete: "Ich aber, die haben weitere medizinische Unterlagen zur Beurteilung angefordert. Ich konnte nur keine nachsenden da wir schon alle Unterlagen mit dem Antrag übermittelt haben"

Danach gab Sie mir ein Schreiben des MDK in dem weitere medizinische Unterlagen bis zum 08.09 angefordert wurden.
Wir hatten schon den 22.09!!!
Ab dem Moment war mir klar, dass mein Antrag ganz unten in einem Stapel des MDK liegt oder keiner Lust hatte diesen zu bearbeiten, weil der Antrag wegen 2 Krankheiten gestellt wurde. Ansonsten hätten die sich schon längst gemeldet.
Genau das sagte ich meiner Ärztin mit der Bitte ,keine Dokumente mehr nachzusenden.
Und siehe da mein Antrag wurde nicht fristgerecht entschieden.

Wichtig ist nur alle medizinischen Unterlagen + den Arztfragebogen inkl. Dosieranweisung direkt mit dem Antrag abzugegeben damit dieser nicht vom MDK erst an den Arzt gesendet wird, mit der bitte diesen ausgefüllt zurückzusenden. Ansonsten kann es passieren das die Genehmigungsfiktion wegen Verstoß der Mitwirkungspflicht des Arztes, nicht eintritt.

MFG Dirty69
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Gunter_H
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Re: GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

Beitrag von Gunter_H »

• Genehmigungsfikion (GV) vom Bundes Sozialgericht (BSG) gekippt *

Leider hat das BSG in einer grundsätzlichen Entscheidung die Möglichkeiten der GV quasi auf „Null“ zurückgefahren.
(Lediglich, wenn die Voraussetzungen des off „label use“ gegeben sind. wird die GV als noch anwendbar angesehen)


https://hanfverband.de/nachrichten/news ... ersicherte


Durch diese Entscheidung wird die verzögerte Bearbeitung durch die GKV vermutlich leider noch zunehmen.

Es ist zu hoffen, dass eine solche Rechtsauffassung auf Sicht wieder zurückgedreht werden kann.
*** seit wann sind Pflanzen illegal ? ***
haenfling47
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Registriert: Mo 17. Okt 2016, 13:35

Re: GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

Beitrag von haenfling47 »

Weiß jemand hier ob es bereits erste Studien darüber gibt bzw Erhebungen, wie viel Prozent der Anträge auf medizinisches Cannabis von den Krankenkassen genehmigt werden?
querk72
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Re: GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

Beitrag von querk72 »

Hallo zusammen,
hatte am Fr. meine Verhandlung beim LSG wegen Genehmigungsfiktion.

Kurz und Knapp: Die Verhandlung NICHT gewonnen, aber auch noch nicht verloren.
Wenn es nur um Genehmigungsfktion handelt, hat sich das seit Mai/2020 durch das BSG erledigt und ich hätte nach Hause gehn können. Traurig aber leider wahr.
1,5 Std. Verhandlung, meine ganze Krankengeschichte vorgetragen, daraufhin fragte mich die Richterin: und warum ist das hier nicht unter den Unterlagen?
Antwort: weil die Kasse keine Unterlagen an MDK geschickt hat, da ist so einiges bei der anssäsigen Kasse vor Ort schiefgelaufen.

Verhandlung vertagt, neue Erkentnisse werden bei der nächsten Verhandlung behandelt. Die Kassenvertreterin war sich ihrer Sache schon sehr sicher, aber da hat die Richterin ihr einen Strich durch die Rechnung gemacht.
OT: Das ist jetzt nicht zufriedenstellen für die Kasse, es kann i.M. kein Urteil verkündet werden, so gerne sie(GKV) das auch jetzt hätte.
Wenn das jetzt alles zusammenfasst ist, hat der Kläger evtl. ja doch Anspruch auf die Sachleistung.

Die Richterin fragte mich: von wem die Initiative kam, dass ich Cannabis-Theraphie in Anspruch nehmen möchte. Gut gefragt ;-) habe natürlich passend geantwortet, von meinem behandelten Artz.

AUFPASSEN: Wennn man zum Arzt geht, dann sollte man Fragen,
ob ER die Theraphie mit Cannabis empfehlen kann. Wenn du den Wunsch äußerst, dann wird dir das evtl. so ausgelegt.

Gegenstand der Fiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V ist der „Antrag auf Leistungen“, vorliegend wird aber nicht eine Leistung, sondern eine Genehmigung als Willenserklärung begehrt.

Der Kampf geht also weiter, werde wieder berichten
Gruß
querk
AtzeTonfrei
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Re: GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

Beitrag von AtzeTonfrei »

Vielen Dank für den Bericht, ich bin gespannt, wie es weiter geht!
:fist:
DerPatient2020
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Registriert: Mo 16. Nov 2020, 15:09

Re: GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

Beitrag von DerPatient2020 »

Ich würde auch gern meinen Antrag demnächst stellen.
Habe schon viele muster etc online gesehen, leider sind die alle ganz verschieden manche sind 1-2 seiten, manche 10 seiten...

https://ronnyskochshow.berlin/cannabis- ... ahnemuehl/
kann man sowas zb senden? mmn sind das doch so viele paragraphen das es mehr oder weniger von der krankheit fast schon ablenkt oder nicht?

eine sammlung von leuten wo es geklappt hat wäre super... habe jetzt schon mehrere tage gelesen... bei jedem ist irgendwas anderes...
einer bekommts nur zeitlich befristet, der andere nur von einem arzt, der eine alle blüten der andere nur eine sorte etc...
würd das gern vor dem antrag alles genau festlegen...
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Martin Mainz
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Re: GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

Beitrag von Martin Mainz »

Der betreuende Arzt/In ist in jedem Fall mit das Wichtigste. Ist er oder sie überzeugt, dann klappts auch mit der Kostenübernahme besser.
RonnysKochshowDE
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Registriert: Mi 23. Dez 2020, 22:40

Re: GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

Beitrag von RonnysKochshowDE »

DerPatient2020 hat geschrieben: Mo 16. Nov 2020, 15:14 Ich würde auch gern meinen Antrag demnächst stellen.
Habe schon viele muster etc online gesehen, leider sind die alle ganz verschieden manche sind 1-2 seiten, manche 10 seiten...

https://ronnyskochshow.berlin/cannabis- ... ahnemuehl/
kann man sowas zb senden? mmn sind das doch so viele paragraphen das es mehr oder weniger von der krankheit fast schon ablenkt oder nicht?

eine sammlung von leuten wo es geklappt hat wäre super... habe jetzt schon mehrere tage gelesen... bei jedem ist irgendwas anderes...
einer bekommts nur zeitlich befristet, der andere nur von einem arzt, der eine alle blüten der andere nur eine sorte etc...
würd das gern vor dem antrag alles genau festlegen...
Du würdest gerne?
Machs doch einfach...

Ja man kann sowas senden. Du hast doch keine Ahnung, wieso haust du denn deine "Meinung" raus?
Meinen und "Glauben ist nicht wissen.
Je ausführlicher, desto besser. Kommt aber auch auf das Gegenüber an. Mein Antrag war auch nur der Standard mit 2 Seiten, aber die KÜ ist immernoch nicht durch. Klage läuft seit über 1 Jahr, weil die meisten Ärzte Rassisten sind und ich wg einem rassistischen Richter meine Whg in Berlin verloren habe.

Die meisten Menschen verstecken sich zu Hause. Wenn die ihr Weed haben sind sie glücklich und interessieren sich nicht für andere. Du hast auch nichtmal ein Danke da gelassen. Glaubst du meine Webseite hat sich von alleine geschrieben?

Kannst ja Bescheid sagen, wenn du in 10 Jahren alle Ärzte kennst, die dir ein Rezept ausstellen würden, wenn dir einer nicht reicht und dann den Antrag stellen. Oder du stellst einfach mit 1 Arzt den Antrag und wenn dir ne Sorte nicht passt, sagst du es dem Arzt und probierst eine andere.

Man muss allerdings kommunizieren können, um das zu tun. Die meisten sind zu feige sich für ihre eigenen Rechte einzusetzen.
Sieht man ja auch an dem LIErus, der gerade umgeht.

Eine Welt von Mitläufern und Feiglingen
FIGHT FOR YOUR RIGTH
DerPatient2020
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Re: GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

Beitrag von DerPatient2020 »

du redest hier von glauben und meinen ist nich wissen... wenn ich schon das mit den rassisten und dem LIErus lese muss ich lachen...
du denkst du weisst dinge die andere nicht wissen dabei hast du einfach nur nen schuss...
dein antrag is nich mal genehmigt worden aber du gibst hier an als ob der mist mit den ganzen gerichtsurteilen etc gold wert ist komm mal klar....
jopri
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Antrag durch, oder nicht?

Beitrag von jopri »

Person X hat mit Unterstützung ihres Arztes bei einer gesetzlichen Krankenkasse einen Antrag auf Kostenübernahme für ein Medikament gestellt.
Datum der Antragstellung: 15. Dezember.
Da die KV für die Entscheidung den medizinischen Dienst hinzugezogen hat, beläuft sich die gesetzlich vorgeschriebene Bearbeitungsfrist nun auf 5 Wochen.
Reguläres Frist Ende: 19. Januar.
Danach, also bei Überschreiten der Frist, tritt der Fall der Genehmigungsfiktion ein.
Letzte Bearbeitung und Antwort von der KV am 20. Januar, mit einer Ablehnung des Antrages. So müsste der Antrag auf Kostenübernahme laut gesetzlicher Regelung nun trotzdem als genehmigt gelten.
Die KV versucht dies im ersten Gespräch darüber mit folgendem Grund zurückzuweisen:
Am 18. Dezember wurde X von der Krankenkasse angeschrieben, mit der Bitte, ein beiliegendes Blatt an den Arzt zu übermitteln und dann, von letzterem ausgefüllt, wieder zurück an die KV zu schicken.
Am 4. Januar, ist das durch den Arzt ausgefüllte Blatt bei der KV eingegangen.
Am selbigen Tag, auch der 4. Dezember, hat die KV ein Schreiben an X losgeschickt.
Er möge jetzt die fehlende Unterlage bis zum 18.Januar einreichen und man werde ihn bis zum 22 Februar informieren. Bei einer Nachfrage am 8. Januar, wurde X mündlich gesagt, das Schreiben sei gegenstandslos, da es eine Überschneidung gegeben habe. Wie sieht nun die Situation für X aus?
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Martin Mainz
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Re: GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

Beitrag von Martin Mainz »

Erst mal ein Hallo lieber Jopri und willkommen im Forum!
Am selbigen Tag, auch der 4. Dezember, hat die KV ein Schreiben an X losgeschickt.
Ich nehme an, das soll der 04.01.2021 sein?

Laut deinen Daten sollte die GF eingetraten sein, wenn auch nur knapp. Das mit den zusätzlichen Unterlagen ist kein Hinderungsgrund, es sei denn die Zusammenarbeit wird verweigert, ist hier nicht der Fall.


ABER: Bzgl. der Genehmigungsfiktion gibt es eine geänderte Rechtssprechung des BSG des § 13 Abs. 3a SGB V:
Wie der 1. Senat des Bundessozialgerichts am 26.5.2020 (B 1 KR 9/18 R) unter Aufgabe seiner früheren Rechtsprechung entschieden hat, begründet die Genehmigungsfiktion keinen eigenständigen Anspruch auf die beantragte Sachleistung. Sie vermittelt Ihnen nur eine vorläufige Rechtsposition.
Kann also gut sein, daß du vor Gericht Recht bekommst (und da müsste X hinziehen um seine Übernahme durchzufechten) um dann von der KK später noch eine Rücknahme zu kassieren.
Siehe dazu auch hier der Fall: viewtopic.php?f=22&t=17272

Wie lautet denn die offizielle Begründung für die Ablehnung?
jopri
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Re: GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

Beitrag von jopri »

Erst einmal vielen Dank! Es war auch meine Auffassung, das der Grund für den Brief am 4. Januar ja gar nicht mehr vorhanden war. Und damit müsste er doch hinfällig sein. Wenn ich da rechtlich auf der richtigen Seite stehe, kann ich Hurra schreien. Das Gutachten habe ich noch nicht gesehen. Es hat mich noch nicht erreicht. Die Daten liegen ja auch jetzt eng beieinander. Ich bin natürlich recht unruhig und frage mich wie ich das jetzt behandle.
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