GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

xator
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Re: verständnis frage zur ablehnung durch den mdk

Beitrag von xator » Sa 8. Dez 2018, 11:57

Bei deinem Krankheitsverlauf kann man eigentlich nur sagen, das du das mit dem Antrag verbockt hast. Hättest den Antrag ordentlich gemacht wäre der auch genehmigt worden.

Zum Thema Kortison, dann nehm es halt 2 Tage und such dir ein paar Nebenwirkungen aus den Beipackzettel, Ernährungsberatung ist auch schnell gemacht, da gibt doch auch Kliniken die das alle in so einem 2 Wochen Kurs abarbeiten, dann hast alles.

marcelll
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Re: verständnis frage zur ablehnung durch den mdk

Beitrag von marcelll » Sa 8. Dez 2018, 13:23

Hi, 3 Seiten langer Widerspruch ist geschrieben, geht Montag raus, bzw. ich werde persönlich aufschlagen. Erstmal, Freundlicherweise, mündlich, auf die eigentlich eingetretene Genehmigungsfiktion hinweisen. Habe mit einem befreundeten ex Richter (i.R.) telefoniert, der ganz klar sagte das die Ablehnung so nicht Rechtskräftig sei, da sich, durch den MDK bekannt gegebene, für den Entscheid wichtige Unterlagen, nach meiner Schweigepflichtentbindung nicht eingeholt wurden. Dem Gutachten ist zu entnehmen, dass im Grunde die gleichen Unterlagen wie bei der vorherigen Prüfung fehlen, was nicht mehr in meiner Mitwirkungspflicht lag.

Da mir die Mitarbeiterin der GKV mitteilte, dass Dronabinol wegen der besseren Dosierungsmöglichkeit empfohlen wird, liegt neuer Antrag, auf mehrere verschiedene Cannabis Produkte, der gesondert eingereicht wird vor. Wenn ich variable THC/CBD gehalte beantrage, bin ich mal gespannt wie sie es wegen irgendwelchen Dosierungsgründen ablehnen wollen. Abgesehen davon wollen wir uns ja auch die Therapeutischen Effekte vom CBD zu Gunsten machen, die in Dronabinol nicht vorhanden sind. Für den Folgeantrag insgesamt ca. 800 Seiten KH/OP Berichte eingeholt. Ich weiss schon wer sich freut.

Nach einer Not-OP (post-operativer Bruch an Darmnaht..) wurden mir große Teile des Dünndarms entfernt, wodurch die Aufnahme einfach stark eingeschränkt wird. Mir wurde zu der Zeit sogar ein Port implantiert zur Ernährung, weil nicht klar war, in wie weit ich/mein Darm das noch selber hinbekomme. Der infizierte sich irgendwann und wurde entnommen. Ich kann soviel essen wie ich will und halte grad mal so mein Gewicht. Nach 25 Jahren mit der Krankheit habe ich sehr wohl gelernt mich meinem Gesundheitszustand entsprechend zu ernähren. Ich benötige keine Ernährungsberatung, mehr Appetit wäre super....

Ich halte euch auf dem laufenden
Grüße

ps.: Ablehnungsbescheid liegt ja vor, weder mein Arzt, noch ich, werden den in dieser Form akzeptieren, s.o.

xator
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Re: verständnis frage zur ablehnung durch den mdk

Beitrag von xator » Sa 8. Dez 2018, 15:28

Nach 25 Jahren mit der Krankheit habe ich sehr wohl gelernt mich meinem Gesundheitszustand entsprechend zu ernähren. Ich benötige keine Ernährungsberatung, mehr Appetit wäre super....
Und ich habe nach 25 Jahren Krankheit gelernt, dass man mit dieser Einstellung als Querulant und Therapieunwillig angesehen wird. Mach den Mist einfach, ich kann dich verstehen, hab das auch immer so gemacht, bringt aber nur Nachteile.

marcelll
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Re: verständnis frage zur ablehnung durch den mdk

Beitrag von marcelll » Sa 8. Dez 2018, 15:41

Ich habe das alles, wenn auch schon länger her, hinter mir. Wüssten die auch, hätten sie sich die benötigten Unterlagen angefordert.

xator
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Re: verständnis frage zur ablehnung durch den mdk

Beitrag von xator » Sa 8. Dez 2018, 20:36

Und warum hast du die Unterlagen nicht gleich mitgeschickt?

MCWolf
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Re: GKV lehnt Cannabis ab. Was nun? | Tipps!!!

Beitrag von MCWolf » Do 13. Dez 2018, 23:56

Bitte um Hilfe!!!

Erstmal vielen Dank für den ausführlichen Bericht über die Beantragung der Kostenübernahme bei der GKV.

Ich selbst bin austherapierter Morbus Crohn Patient und habe nach langer Suche nun endlichen einen Arzt gefunden der mich bei der Therapie mit Dronabinol unterstützen möchte.

Ich möchte gerne an dieser Stelle kurz meinen Fall schildern und um Meinungen dazu bitten.

Antragstellung durch den Arzt am 30.10.18

Da habe ich auch ein Schreiben der Krankenkasse mit diesem Datum als Antragstellung. Dieses Schreiben ging direkt an mich. In diesem steht das der Antrag gestellt wurde aber noch ein paar unterlagen fehlen welche man in der Arztpraxis anfordert und man würde sich dann bei MIR melden.

Praxis hat am 05.11.18 geforderte Unterlagen verschickt.

Keine Antwort der Kasse bis 28.11.18
In diesem Schreiben Information über die Einschaltung des MDK. (zu Spät?/>3 Wochen Frist zur Information an mich verstrichen=Genehmigungsfiktion?)

5.12.18 Anwalt eingeschaltet: Schreiben vom Anwalt an die Kasse mit dem Hinweis auf das Inkrafttreten der Genehmigungsfiktion! (>5 Wochen seit Antragstellung verstrichen=Genehmigungsfiktion?) und Aufforderung der Zusendung der Kostenübernahme bis 7.12.18.
(Kein Widerspruch! Gegen was auch zu dem Zeitpunkt?...siehe unten)
Datiert 5.12.18. Eingang bei Kasse am 6.12.18 bestätigt. (Auf persönliche Nachfrage)

Jetzt am 13.12.18 ist nach telefonischer Nachfrage beim Arzt plötzlich das Gutachten bei meinem Arzt mit der Ablehnung des Kostenübernahmeantrags eingegangen. (Keine Information an mich!!!)

Nun zu meiner eigentlichen Frage:

Da ja jeweils die Fristen seitens der GKV nicht eingehalten wurden sind und auch keine weiteren Informationen die eine Fristverlängerung rechtfertigen an mich zugestellt wurden sollte hier ja die Genehmigungsfiktion bereits gegriffen haben? (So zumindest die Auffassung meines Anwalts)
Auf Nachfrage bei der Kasse wurde mir mitgeteilt ich hätte gegen die "Ablehnung" Widerspruch eingelegt.

Welche Ablehnung?? Welcher Widerspruch??

1. Habe ich die nicht erhalten sondern mein Arzt

und
2. Erst zum heutigen Datum dort eingegangen.(13.12.18)

Also schon über 1 Woche nach dem Schreiben vom Anwalt an die Kasse (5.12.18) mit der Mitteilung dass die Genehmigungsfiktion greift da keine Entscheidung innerhalb der 5 Wochenfrist nach Antragstellung und mit Bitte der Übersendung der Zusage für die Kostenübernahme. (Kein Widerspruch! Zu diesem Zeitpunkt war ja die Ablehnung noch gar nicht zugestellt)

Kann/Sollte ich hier nun weiter Anwaltlich vorgehen mit der Begründung der Inkraftgetretenen Genehmigungsfiktion? Oder sollte ich den (meiner Meinung nach unnötigen, längeren und Nerven kostenden) Weg über ein Widerspruchsverfahren gehen?

Was kann ich tun?
Würde/Könnte sich in diesem Fall ein Klageverfahren vor dem Sozialgericht lohnen bei dem ich auf die Genehmigungsfiktion poche?(also quasi Nachträglich?)
Dabei dürfte ja dann die Begründung der Ablehnung des MDK keine Rolle spielen da hier ein Verwaltungsakt nicht Gestzeskonform eingehalten wurde oder Irre ich da?

Immerhin wurden ja die Fristen nicht eingehalten und erst nach Hinweis auf Genehmigungsfiktion durch den Anwalt kam der Ablehnungsbescheid (gegen den ich angeblich Widerspruch eingelegt habe??) welcher allerdings an meinen Arzt und nicht an mich zugestellt wurde.

Wäre mir sehr hilfreich wenn mir jemand bei diesem Sachverhalt weiterhelfen und ein paar nützliche Informationen geben könnte.


Vielen Dank
Zuletzt geändert von MCWolf am Fr 14. Dez 2018, 09:09, insgesamt 1-mal geändert.

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Re: GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

Beitrag von BUMMBUMM » Fr 14. Dez 2018, 00:38

das problem ist, sobald die KK behauptet ihr fehlen unterlagen, wird es kompliziert...
Deine Arztpraxis mag vllt die benötigten Unterlagen am 05.11. verschickt haben, aber du hast keine rückmeldung von der KK bekommen das sie die Unterlagen erhalten haben, oder gar alle Unterlagen hätten die sie bräuchten um deinen Fall zu entscheiden(ab da 3wochen) oder ob sie MDK hinzuziehen müssen(ab da +2 wochen wenn ich mich recht erinner).

wenn du nicht beweisen kannst wann die angeforderten informationen angekommen sind, hast du einen schweren stand vor gericht.
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MCWolf
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Re: GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

Beitrag von MCWolf » Fr 14. Dez 2018, 00:48

Danke für die schnelle Antwort.

Genau da ist ein wichtiger Punkt.
Ich habe ja gar keine Rückmeldung wann überhaupt Unterlagen bei der KK eingegangen sind. Nur den Nachweis der Antragstellung am 30.10.18 mit dem Hinweis man würde sich bei mir melden sobald die Unterlagen eingegangen sind (ist nicht geschehen) und seitens der Arztpraxis das die Unterlagen am 5.11.18 verschickt worden sind.

Eingegangen sein müssen die Unterlagen ja denn mit Schreiben vom 28.11.18 sind diese ja an den MDK übergeben wurden.

Und ein Postweg von 23 Tagen ist ziemlich unwahrscheinlich.

Man hat mich also nicht wie angekündigt Informiert das die Unterlagen eingegangen sind.

Somit meint mein Rechtsbeistand können wir von einem Eingang der Unterlagen bis spätestens 7.11.18 ausgehen...
So würde wohl auch gerichtlich entschieden da keine Feiertage oder Wochenenden zwischen 5.-.7.11.18 liegen.

Achja! Das schreiben vom 28.11.18 (Erstellungsdatum) war ürigens erst am 29.11.18 bei mir im Briefkasten.
=zugestellt

Somit hätten wir, wenn wir wie gesagt davon ausgehen dass die KK spätestens bis 7.11. alle geforderten Unterlagen erhalten haben, eine Fristverletzung da 3 Wochen + 1 Tag seit Zustellung der geforderten Unterlagen.

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Gunter_H
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Re: GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

Beitrag von Gunter_H » Fr 14. Dez 2018, 08:41

Es ist sicher angemessen wenn Dein Anwalt Akteneinsicht nimmt.
Dann sollte aus der Akte der GKV klar werden wann was eingegangen ist
und wer was erklärt hat.

Viel Glück !!!

Übrigens: Es zeigt sich immer wieder, Telefongespräche mit der GKV
werden teilweise als Erklärungen "verstanden" die so nicht beabsichtigt waren.
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Martin Mainz
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Re: GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

Beitrag von Martin Mainz » Fr 14. Dez 2018, 08:54

Ich würde auch sagen, daß die GF eingetreten ist und eigentlich schon nach 3 Wochen ohne MDK. Ich würde das vorm Sozialgericht versuchen durchzuboxen und auch keine Befristung der GF hinnehmen. Solche Fälle hatten wir hier schon häufiger und auch da fehlten angeblich noch Unterlagen.
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MCWolf
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Re: GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

Beitrag von MCWolf » Fr 14. Dez 2018, 08:58

Vielen Dank Gunter_H. Akteneinsicht wird heute beantragt.

Es war übrigens nicht mein Anruf.
Sondern das Schreiben vom Anwalt mit Hinweis auf Genehmigungsfiktion und aufgrund dieser erbetenen Übersendung der Kostenzusage wurde als Widerspruch angenommen obwohl zu diesem Zeitpunkt ja noch gar keine Ablehnung erklärt war.

Selbst der Anwalt ist verwirrt. :?:

Werde mal sehen wie es die nächsten Tage weiter geht bzw was die KK sich weiter einfallen lässt...

Danke Martin Mainz.
Ich werde das heute nochmal mit dem Anwalt besprechen.
Das war auch seine erste Auffassung nach Schilderung des Falles das die GF bereits eingetreten ist. Daher ja das schreiben an die KK über Eintritt der GF.

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Re: GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

Beitrag von MCWolf » Fr 14. Dez 2018, 12:12

Kurzes Update:

Heute die Ablehnung mit MDK-Gutachten im Briefkasten.
Im schreiben näherer Verweis auf das Schreiben vom Anwalt.
Angeblich soll die Genehmigungsfiktion nicht in Kraft getreten sein da die Frist sich wegen angeblichen Rücklauf der Unterlagen wohl erst am 15.11.18 verlängert haben soll.

Ich habe davon keine Information erhalten!

Daraufhin Kontaktaufnahme zur Arztpraxis.
Dort sagte man mir man habe die Unterlagen am 5.11.18 in die Post gegeben und am 14.11.18 sei nochmals die Anfrage nach Unterlagen eingegangen woraufhin man EXAKT DIE SELBEN Dokumente ein zweites mal an EXAKT DIE SELBE Adresse versendet hat...wieder keine Information an mich!

Sorry für folgende Frage aber ich denke die ist berechtigt:

Will die KK mich veräppeln?


Also jetzt nochmal zum 2. mal zum Anwalt an einem Tag. :roll:

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Martin Mainz
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Re: GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

Beitrag von Martin Mainz » Sa 15. Dez 2018, 15:38

MCWolf hat geschrieben:
Fr 14. Dez 2018, 12:12
Will die KK mich veräppeln?
Ja. Die versuchen es mit allen Mitteln. Vor Gericht wirst Du aber wohl hoffentlich Recht bekommen.
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Re: Genehmigungsfiktion?

Beitrag von Kyphoplastiker » Mo 17. Dez 2018, 13:07

Hey zusammen,

nachdem ich nochmals beim Anwalt war meinte er, ich soll die Krankenkasse schriftlich um eine Aufhebung der Frist beten mit der SG Entscheidung im Anhang.

Dazu hab ich den toll "Vorformulierten" Text von Gunter war, mein ich genommen und bisschen dazu gebastelt. Danke nochmal für deine Bemühungen hier im Forum ;) ;)
Da hat sich das Jahr kämpfen gelohnt. Danke für eure Ermutigungen im Forum ;-)
Am Samstag kam ein Schreiben der Barmer :P :P :P :P Endlich ist die behinderte Befristung weg und mein Arzt hat nun die Therapiehoheit und Entscheiden wie lange er mir das Medikament verschreibt.

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Re: GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

Beitrag von Martin Mainz » Mo 17. Dez 2018, 14:17

Glückwunsch!
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Re: GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

Beitrag von Gunter_H » Mo 17. Dez 2018, 14:49

Gratulation ! .. und das bei der Barmer...:-)
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Re: GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

Beitrag von MCWolf » Mo 17. Dez 2018, 15:06

Hallo,

nochmal eine kurze Frage:

Da ja die Krankenkasse nach Feststellung der GF durch den Anwalt die Ablehnung geschickt hat wie wäre das sinnvollste weitere vorgehen?

Widerspruch einlegen und dann GF einklagen oder die Ablehnung außer Acht lassen und gleich GF einklagen?

Gedanke: Wenn ich Widerspruch einlege hieße das ja ich hätte die Ablehnung angenommen...wenn die Ablehnung aber gar nicht Wirksam ist weil ja vorher die GF eingetreten ist müsste ich theoretisch auch keinen Widerspruch einlegen, oder?

Hoffe ich habe mich Verständlich ausgedrückt. :P

Grund der Frage ist hauptsächlich ein Kostengrund da ein Widerspruch nicht von der RSV übernommen wird. Nur das Klageverfahren vor einem Sozialgericht.

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Re: GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

Beitrag von Martin Mainz » Mo 17. Dez 2018, 16:05

Lieber mal den Anwalt fragen, aber aus dem Bauch raus würde ich versuchen die GF einzuklagen.
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Re: GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

Beitrag von phil_ » Mo 17. Dez 2018, 17:10

zunächst einmal vielen Dank für den tollen Thread!!

es ist gold wert mit Leidensgenossen sich auszutauschen und sich später, wenn sich das Blatt gewendet hat, auch zu helfen.

Hier ein paar Informationen und Fakten

Der Antrag wurde am 22.10 gefaxt die Ablehnung trägt das Datum: 30.11
Der MDK wurde eingeschaltet ohne schriftliche Benachrichtigung!
im Gutachten steht (sinngemäß)

dass andere Medis zur Verfügung stehen und ich bereits einige aktuell Verwende und damit ist es nicht notwendig die Kosten für die Cannabis-Therapie zu übernehmen.


nun meine frage!

ist es zur Genehmigungsfiktion gekommen?

kann ich ein Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid verfassen mit den hinweis auf Genehmigungsfiktion und somit die Feststellung der "Nichtigkeit der Ablehnung?

Danke

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Re: GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

Beitrag von Martin Mainz » Mo 17. Dez 2018, 17:37

phil_ hat geschrieben:
Mo 17. Dez 2018, 17:10
ist es zur Genehmigungsfiktion gekommen?

kann ich ein Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid verfassen mit den hinweis auf Genehmigungsfiktion und somit die Feststellung der "Nichtigkeit der Ablehnung?
Ich würde sagen ja, es sind 5 Wochen und 4 Tage. Allerdings gilt: entweder Widerspruch gegen die Ablehnung oder Eintritt der GF einfordern. Du solltest einen Anwalt für Sozialrecht nehmen und die GF zur Not einklagen.
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