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Re: Genehmigungsfiktion?

Verfasst: Fr 23. Feb 2018, 00:11
von littleganja
Die MDK Einschaltung muss meiner Meinung nach schriftlich mitgeteilt werden, da ja sonst im Zweifel die Krankenkasse behaupteten könnte sie hätte telefonisch informiert ohne dies beweisen zu können. Daher wäre es wohl sehr fahrlässig von der Krankenkasse auf einen schriftliche Mitteilung zu verzichten.
Im Gesetz steht auch der Antrag auf Kostenübernahme ist schriftlich zu stellen, somit ist auch die Ablehnung schriftlich zu erfolgen inklusive MDK Gutachten.

Bei deinem 2 Urteil ist dann aber der Poststempel maßgebend d.h. wenn die Krankenkasse angenommen den Brief am 01 verschickt die Post braucht aber bis zum 08 wäre dass nicht normal da Einlieferung + 1 Tag eigentlich Durchschnitt ist der Richter rechnet im Zweifel 3 Tage ab Einlieferung. Fakt ist die Krankenkasse ist in der Beweispflicht.

Re: Genehmigungsfiktion?

Verfasst: Fr 23. Feb 2018, 18:10
von Judith
Ja, die MDK-Einschaltung muss mitgeteilt werden, von schriftlich steht im Gesetz nichts dabei:

https://dejure.org/gesetze/SGB_V/13.html

Danach ist für die Genehmigungsfiktion maßgeblich, ob die 5-Wochenfrist überschritten wurde, ohne dass die Krankenkasse vorher Verzögerungsgründe mitgeteilt und selbst einen neuen Termin genannt hat. Das wird hier in dem BSG-Urteil ausführlich beschrieben:

http://juris.bundessozialgericht.de/cgi ... os=0&anz=1

Zu Bescheiden und Schriftlichkeit:

Verwaltungsakte können zunächst immer auch mündlich ergehen, müssen auf Verlangen bei rechtlichem Interesse dann schriftlich bestätigt werden - Bestätigung ist aber nicht mehr der Bescheid als solcher. Das wird alles hier beschrieben:

http://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbx/33.html

In dem 2. Urteil in meinem früheren Beitrag geht es darum, dass ausschließlich das Datum der Entscheidung maßgeblich ist und nicht der Zugang bei dem Empfänger. Dieses Datum ergibt sich entweder aus dem DAtum des Bescheides oder aus dem Akteninhalt. Poststempel ist hier also egal. Der Zugang kann nur noch für die Widerspruchsfrist maßgeblich, weil die ab Bekanntgabe mit Rechtsmittelbelehrung läuft.

Eien telefonische Information kann eine Krankenkasse immer mit dem Aktenvermerk beweisen, notfalls dann noch mit Zeugenaussage des betreffenden Sachbearbeiters. Wenn dazu nichts in der Akte zu finden ist, sieht es natürlich für die KK schon schlechter aus.

Re: Genehmigungsfiktion?

Verfasst: Fr 23. Feb 2018, 18:20
von littleganja
Wenn der Poststempel später datiert ist wie der Brief kann ja wohl was nicht stimmen, nur als Beispiel......

Habe auch keine Lust auf alles einzugehen, kostet mich zuviel Zeit und ist meiner Meinung nach unnötig, jeder hier kennt meine Ansicht und es funktioniert :lol:

Re: Genehmigungsfiktion?

Verfasst: Fr 23. Feb 2018, 19:55
von Gunter_H
littleganja hat geschrieben: jeder hier kennt meine Ansicht und es funktioniert :lol:
@Littleganja
Wenn was funktioniert, ist das für den jeweiligen Fall prima....!!! Muss aber nicht für den nächsten Fall genauso klappen. Wir haben ja beide die Genehmigung.... Warum sind wir hier? Weil wir anderen helfen wollen auch zu ihrer Genehmigung zu kommen und das kann ganz schön tricky sein..
Was Judith hier darstellt ist m.E. die Denkweise von Juristen. Und Menschen die uns ggf. vor Gericht dann zu unserem Recht verhelfen sollen (z.B. Richter) sind ja halt auch Juristen. Wenn es im Einzelfall dann vor Gericht trotzdem klappt und alles leichter läuft, könnte das 1001 Gründe haben. Denn jeder Fall ist ja anders:
- Mal ist es die Dokumentation die überzeugt
- dann ggf. die Krankengeschichte die für sich spricht oder
- das Attest von einem Professor X
- oder der Anwalt ist besondere „ausgeschlafen“ etc.
Alles kann eine Rolle spielen.. Es ist, denke ich, nicht falsch, erst mal mit dem „goldenen Hackebeilchen“ sich bei bestimmten Rechtsfragen kundig zu machen. Dann weiß man wenigstens wo die Fallstricke liegen. Ggf ist Judith ja Juristin / -Anwalt oder so und könnte mal konkret weiterhelfen.

Ich persönlich hätte vor dem 01.03.2017 mir niemals mir vorgestellt, welche wichtig Rolle die „Genehmigungsfiktion“ beim Cannabisthema mal spielt. Bin natürlich erfreut und gleichzeitig fast erschüttert wie wenig die Kassen sich “weiterentwickeln“... Hoffentlich lesen die hier nicht mit.....Naja wir hatten ja schon mal „druckluftuwe“ oder wie hieß der...

Re: Genehmigungsfiktion?

Verfasst: Fr 23. Feb 2018, 20:13
von littleganja
Bis dato habe ich nur positive Rückmeldungen egal ob Genehmigungsfiktion oder nicht, bis jetzt kenne ich niemand der bei mir Rat gesucht hat und gescheitert wäre. Falls doch hier irgendwo einer ist kann er ja das Gegenteil beweisen :D

Duckluftuwe hat mir Nerven und Zeit geraubt, deswegen diskutiere ich nicht mehr über meiner Meinung nach Fakten, die mir nur durch Fallbeispiele widerlegt werden können bei denen ich die komplette Geschichte kenne.

Judith hin Judith her, wenn du es dir antun willst nur zu Gunter :mrgreen:

Re: Genehmigungsfiktion?

Verfasst: Fr 23. Feb 2018, 20:53
von Judith
Genau um die Fallstricke gehts mir. Man braucht ja nur an irgendeiner Stelle, von der keiner genau weiß, welche das sein kann, irgendwas falsch verstehen, dadurch Fehler machen, und das hat dann womöglich unangenehme Folgen, die aber nicht sein müssten. Deswegen schreib ich immer gleich alles, was mir dazu einfällt, denn es lesen ja auch immer andere mit und brauchen vielleicht wieder etwas anderes an Info, als gerade konkret nötig ist. Außerdem kann so ein bisschen Wissen aus Randbereichen ja auch nicht schaden, man versteht die Abläufe dann besser.

Ansonsten: ja, richtig erkannt:
Gunter_H hat geschrieben:
Ggf ist Judith ja Juristin / -Anwalt oder so und könnte mal konkret weiterhelfen.
Mich treibt aber eben auch das Interesse am Thema und meine liberale Haltung an, mit der Verbote sowieso schwer vereinbar sind. Deshalb freue ich mich hier über jeden Erfolg und will natürlich helfen.

Es entscheiden nicht nur Juristen am Ende, sondern Krankenkassen prüfen auch, ob sie mit etwas vor Gericht "durchkommen" können. Je mehr rechtzeitg vorgetragen wird, umso eher kommt man dann bei der Krankenkasse auch auf die Idee, dass die eigene Position vor Gericht nicht so gut sein könnte, und dann geht alles viel schneller.

Re: Genehmigungsfiktion?

Verfasst: Fr 23. Feb 2018, 21:15
von littleganja
Und ich bin vielleicht der Kaiser von China :shock:

Wenn du Jurist wärst wüsstest du dass am Ende nur Fakten zählen und wie gesagt ich habe nur positive Rückmeldungen.

Re: Genehmigungsfiktion?

Verfasst: Fr 23. Feb 2018, 22:34
von Judith
Juristen verwenden den Begriff "Fakten" so gut wie überhaupt nicht.

Es gibt Sachverhalte, die unterschiedlich ermittelt werden, und dann gibt es Gesetze, unter die die Sachverhalte "subsumiert" werden. Und dabei entstehen auch schon mal unterschiedliche Rechtsauffassungen. Das zeichnet sich zum Beispiel bei befristeten Cannabis-Genehmigungen ab. Da muss man dann die Entwicklung abwarten und entsprechend argumentieren, solange es dazu noch keine obergerichtliche oder gar höchstrichterliche Rechtsprechung gibt, die aber auch nicht bindend sein muss. Allerdings kann bei Vorliegen eines BSG-Urteils zu einem bestimmten Aspekt dann jede anders ausgefallene Entscheidung eines anderen Sozialgerichts vors LSG und dann wieder vor das Bundessozialgericht gebracht werden, um die betreffende Auffassung für sich zu nutzen. Deswegen wird die höchstrichterliche Rechtsprechung normalerweise dann doch beachtet.

Re: Genehmigungsfiktion?

Verfasst: Fr 23. Feb 2018, 23:09
von littleganja
Und jetzt was willst du mir oder uns damit sagen??? Für mich hört sich das an wie blablabla und bringt hier niemand weiter, mach doch einen Beitrag auf über Juristisches Fachsimpeln, da wirst du aber keinen Gesprächspartner finden, da es hier keine Juristen gibt. Und falls du wirklich einer bist ist deine Kanzlei wohl nicht ausgelastet, die Anwälte die ich kenne sind froh wenn die mal nicht schreiben müssen....

Zur Befristung nur kurz, :arrow: zeig mir mal den Teil im Gesetz wo steht die Krankenkassen dürfen befristet genehmigen, dann nehme ich alles zurück und dich auch ernst ;)

Re: Genehmigungsfiktion?

Verfasst: Fr 23. Feb 2018, 23:27
von Gunter_H
littleganja hat geschrieben: Zur Befristung nur kurz, :arrow: zeig mir mal den Teil im Gesetz wo steht die Krankenkassen dürfen befristet genehmigen, dann nehme ich alles zurück und dich auch ernst ;)
@Littlegania
Auch wenn Du jetzt beleidigt bist; Ich finde Menschen mit <100 Beiträgen sollte man auch ernst nehmen und nicht gleich "wegbeißen". Bloß weil sie sich anders ausdrücken als Du, ist ein Beitrag nicht gleich Müll. Entsprechende Vielfalt kann uns nur gut tun... ,finde ich

Naja, hoffen wir mal, das es zum Thema Befristung nicht bis zum BSG braucht. Auf FB hat jedenfalls ein Herr „Schürmann Ralf“ von einem Urteil des SG Aachen berichtet in dem die „Befristung“ der Barmer abgelehnt wurde. Das Urteil wollte der gute Mann auf FB posten... schauen wir mal.
Sicher ist es Zufall, dass wieder Dein besonderer GKV hier auffällt 8-)

Re: Genehmigungsfiktion?

Verfasst: Fr 23. Feb 2018, 23:46
von Judith
littleganja hat geschrieben:
Zur Befristung nur kurz, :arrow: zeig mir mal den Teil im Gesetz wo steht die Krankenkassen dürfen befristet genehmigen, dann nehme ich alles zurück und dich auch ernst ;)
Siehste, das ist genau der Punkt:

KK legen es teilweise einfach aus, indem sie z.B. sagen: "Es steht ja nicht im Gesetz, dass nicht befristet werden darf." Das ist spitzfindig, eröffnet dann aber eben die Diskussion darüber. Sozialgericht Hildesheim hat in dem richterlichen Hinweis anders argumentiert. Jetzt hast du zwei Meinungen. Folge: Entweder die Kassen geben ihren Standpunkt irgendwann auf, oder sie sagen: Das muss gerichtlich entschieden werden, also stellen sie sich weiter dagegen, und man muss als Versicherter eben Klage erheben, und das, wenn es ganz ungünstig kommt, bis in die 3. Instanz durchhalten.

Das kann man mit jedem rechtlichen Aspekt so machen, deswegen gibt es endlos Bücher und Kommentare zu Gesetzen und Urteile, die in Urteilssammlungen und in Juristischen Zeitschriften zu finden sind - inzwischen gibt es das auch zu einem großen Teil online. Dabei gibt es Standardwerke mit Hinweisen auf Urteile und Literatur-Meinungen, und wenn in denen nichts steht, was ein Richter nutzen kann, dann muss er sich selbst eine Meinung bilden, und die gut begründen. Und dann gehts eben oft in die nächsthöhere Instanz, und das Urteil wird dort überprüft, und dann ggfs. nochmal, so entsteht dann höchstrichterliche Rechtsprechung.


Daran siehst Du: Mit dem Gesetzestext allein kommt man nicht unbedingt weiter.

(zu meinem übrigen Text: Wenn Du etwas schreibst, was so nicht ist, kann ich es doch nicht einfach stehen lassen, so wie die Bemerkung zu den Fakten. ansonsten: Versteh mich nicht falsch, Dein Einsatz ist schon super, aber ich geb genauso meinen Senf dazu, wie Du auch, allerdings aus meinem eigenen Wissens- und Erfahrungsschatz .)

Re: Genehmigungsfiktion?

Verfasst: Fr 23. Feb 2018, 23:54
von littleganja
@Gunter

Das mit dem ernst nehmen hat weder was mit der Anzahl der Beiträge noch mit der Wortwahl zu tun. Ich kann es nicht leiden wenn mir jemand versucht etwas zu erklären über dass ich überhaupt nichts wissen will. Warum das beleidigend sein soll keine Ahnung so bin ich so rede ich und lasse es mir auch nicht nehmen. Von daher Gesetzestext wo steht die befristete Kostenübernahme ist so vorgesehen und ich ziehe meinen Hut. Da dir aber auch bewusst ist dass der Beweis nicht erbracht werden kann, würde ich das gerne mal von einem vermeintlichen Juristen hören und die Fakten sehen :D

Re: Genehmigungsfiktion?

Verfasst: Sa 24. Feb 2018, 00:34
von littleganja
@Judith

Es steht wohl außer Frage dass es auch Richter gibt die trotz eindeutiger Gesetzeslage anderst entscheiden wie sie eigentlich sollten. Wenn hier negative Beispiele angebracht werden (aus Sicht der Patienten) sind das meiste Einzelfälle wo entweder menschliches versagen seitens des Richter vorlag oder der Fall einfach zum scheitern verurteilt war. Bei solchen Presseberichten fehlt die kompletten Hintergrundinformationen von daher bringt das nichts die als Beispiel anzubringen.

Trotzdem verstehe ich nicht um was es eigentlich geht und was soll das irgendjemand bringen, ist eigentlich ein eigenes Thema *Jura fachsimpeln* #Martinmitdenscherenhänden

Re: Genehmigungsfiktion?

Verfasst: Sa 24. Feb 2018, 00:47
von Judith
Um was es geht?

Ich habe einfach nur zu bestimmten Aspekten, die angesprochen worden waren, etwas geschrieben, sonst nichts.

Und ich habe es nicht speziell Dir mitteilen wollen, sondern allgemein, so wie hier jeder schreibt, was er zu einem Thema weiß.

Denn: Jeder Hinweis nutzt.

Re: Genehmigungsfiktion?

Verfasst: Sa 24. Feb 2018, 09:24
von littleganja
Mir hat jemand erklärt dass man immer im jeweiligen Beitrag auch zu diesem Thema dann schreibt und wenn man über irgendwas schreiben will eigenes Thema aufmachen. Die Frage ganz oben ist doch klar, über was wir hier Reden ist mir und das ist kein Witz nicht klar sonst würde ich dich nicht fragen.
Daher jedem seine Meinung aber bitte entmutig nicht die Patienten hier, die bekommen eh nur Gegenwind und wenn dann noch jemand behauptet er wäre Jurist, könnten das naive Menschen am Ende noch glauben. Aber Gunter hat schon Recht, mit 10 Beiträgen nimmt dich eh keiner für voll.

Evtl haben wir uns einfach zur falschen Zeit und zum falschen Thema getroffen??? Evtl ist mir aber auch total egal was irgendjemand sagt der zumindest in der Theorie ein Bot sein könnte, der von der Barmer programmiert wurde um zu nerven, keine Ahnung. Hier ist ein schönes Wortspiel anzuwenden, ein Mann ein Wort, eine Frau ein Wörterbuch....

Re: Genehmigungsfiktion?

Verfasst: Sa 24. Feb 2018, 10:05
von Martin Mainz
littleganja hat geschrieben: Aber Gunter hat schon Recht, mit 10 Beiträgen nimmt dich eh keiner für voll.
Hat er nicht geschrieben, nur diese Haltung bei Dir vermutet.
littleganja hat geschrieben: Hier ist ein schönes Wortspiel anzuwenden, ein Mann ein Wort, eine Frau ein Wörterbuch....
So was will ich hier nicht lesen, so dumme Sprüche! Und jeder darf hier seinen Senf abgeben, man braucht sich ja nicht persönlich angesprochen fühlen. Und wenn einen etwas nicht interessiert, dann einfach mal nix dazu schreiben.

Re: Genehmigungsfiktion?

Verfasst: Sa 24. Feb 2018, 10:32
von Gunter_H
Ich bin als Schiedsrichter völlig unbegabt... Das will ich auch nicht.....
Nur, es ging um eine rechtliche Frage mit Fristen / Zugang / Wirksamkeit / etc.
Da hat Judith einfach mal was geschrieben, was aus Ihrer Sicht auch eine Rolle spielen kann. Sie hat nicht gesagt Ihr habt Unrecht und nur ich weiß Bescheid.... (So wie wir das von Druckluftuwe erleben durften..) Habe keinen Grund am Beruf von Judith zu zweifeln, denn ich kenne die Herangehensweise und das Vokabular von Juristen wirklich sehr gut...

Ja, wir sollten den Menschen die uns lesen schon Zuversicht vermitteln, auch und gerade weil ganz viele Aktivitäten der GKVs nur den Begriff „Menschenverachtend“ verdienen.
Bei unseren Hinweisen und Tipps bleibt es aber nicht aus, dass wir da und dort mal was zu einem Rechtsthema sagen... Hier gibt es diverse Hürden weil wir die Details oft nur in Bruchstücken kennen und manche Themen sich nur mit einem distanzierten Blick, sowie entsprechender Zeit und Recherche wirklich solide beurteilen lassen. Wenn jemand dann in den „Krümeln“ suchen kann und das anständig vorträgt... Kann uns das nur Anregungen geben die letztlich (fast) allen zugute kommen. Das verstehen auch die Menschen, die noch verzweifelt am suchen sind. Denke mit Judith sollten wir es handhaben wie bei allen Anderen auch. Wir hören erst mal zu und lesen was da steht. Denn entscheidend ist auch , ob es sich nicht um „fake facts“ (oder heiß das news) eines „bots“ handelt. Das bekommen wir aber schnell raus.

Re: Genehmigungsfiktion?

Verfasst: Sa 24. Feb 2018, 11:46
von Judith
Mein Standpunkt ist immer: niemals aufgeben.

Dazu gehört aber auch, jedem, der etwas erreichen will, und Rat sucht, die Info zu geben, die er braucht. Hier habe ich überhaupt nichts geschrieben, was ungünstig ist, nur gezeigt, wo die Probleme sein können.

Da, wo ein Misserfolg nicht direkt schadet, wo man immer wieder neu ansetzen kann, kann man viel experimentieren. Wenn es aber darum geht, dass Beschwerden gelindert werden, Lebensqualität hergestellt wird, denke ich nicht, dass es so gut ist, einfach nur anzufeuern, um nicht zu entmutigen. Umgekehrt: wenn man Hindernisse kennt, dann kann man auch Strategien entwickeln, um die Hindernisse zu überwinden.

Wenn jeder was anderes macht, der eine motiviert, der andere zeigt, wo es Hindernisse geben kann, der nächste seine Erfahrungen beschreibt, dann entsteht ein Mix aus vielen Aspekten, und dann bringt das auch was. Jeder von uns ist individuell, jeder kann anders helfen, und alles zusammen bringt dann Erfolge.

Re: Genehmigungsfiktion?

Verfasst: Sa 24. Feb 2018, 11:52
von Cookie
Judith hat geschrieben:Ja, die MDK-Einschaltung muss mitgeteilt werden, von schriftlich steht im Gesetz nichts dabei:

https://dejure.org/gesetze/SGB_V/13.html
Ähm... das sehe ich auch etwas anders. Genau in dem von Dir verlinkten Gesetzestext steht doch unter (3a) folgendes:
Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.
Bin ich nur "zu wenig juristisch geschult", um diese explizite Aussage so falsch zu verstehen?

PS: Bzgl. der Einschaltung des MDK steht dort nur "mitteilen", das ist richtig, aber hinsichtlich der Fristen (3 oder 5 Wochen) gilt dies nicht!

Re: Genehmigungsfiktion?

Verfasst: Sa 24. Feb 2018, 12:07
von Gunter_H
Cookie hat geschrieben:
Judith hat geschrieben:Ja, die MDK-Einschaltung muss mitgeteilt werden, von schriftlich steht im Gesetz nichts dabei:

https://dejure.org/gesetze/SGB_V/13.html
Ähm... das sehe ich auch etwas anders. Genau in dem von Dir verlinkten Gesetzestext steht doch unter (3a) folgendes:
Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.
Bin ich nur "zu wenig juristisch geschult", um diese explizite Aussage so falsch zu verstehen?

PS: Bzgl. der Einschaltung des MDK steht dort nur "mitteilen", das ist richtig, aber hinsichtlich der Fristen (3 oder 5 Wochen) gilt dies nicht!

Das finde ich sehr toll, dass Du da auch reinschaut was an Gesetzestext "gepostet wird". Die Stelle die Du zitierst meint:
Wenn die Kasse die 5 Wochen überschreitet ist es erforderlich rechtzeitig schriftlich die Hinderungsgründe warum nicht innerhalb von 5 Wochen eine Stellungnahme möglich ist mitzuteilen. Die Rechtsprechung kennt nur sehr wenige Fälle wo es berechtigte "Überschreitungsgründe" für die Kasse gibt... und das ist gut so!!!