Dronabinol wird schon vor der Kostenübernahme eingenommen

Peter0815
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Dronabinol wird schon vor der Kostenübernahme eingenommen

Beitrag von Peter0815 »

Hallo!

Wir haben ein nicht gerade alltägliches Problem, was die Kostenübernahme für eine Cannabistherapie bei unserem Sohn betrifft. Zunächst mal in aller Kürze, worum es geht:

Unser Sohn ist 17 Jahre alt und frühkindlicher Autist. Vor 2 Monaten hatten wir folgende Situation:

Unser Sohn leidet unter Tic- und Zwangsstörungen. Neben vielen kleinen Tics und Zwängen, welche nicht so sehr „nerven“ ist besonders ein Waschzwang und der Zwang, dass er Rollenweise Toilettenpapier durch die Toilette spült hervorzuheben. Bei uns läuft praktisch ständig das Wasser. Die Haut von meinem Sohn ist aufgesprungen und verheilt nicht, weil er sich ständig nass macht. Die Zwangsstörungen sind so ausgeprägt, dass er 3 bis 4 Nächte pro Woche nicht schläft. Behandlungen mit den verschiedensten Neuroleptika waren alle erfolglos. Die behandelnde Ärztin war ratlos und konnte nicht mehr weiterhelfen. Es war wirklich ganz, ganz schlimm und eine Notaufnahme in einer Psychiatrie wäre eine Option gewesen.

Wir haben im Internet recherchiert, dass möglicherweise Cannabismedikamente helfen könnten. Also haben wir uns bemüht einen Arzt zu finden, welcher sich mit dieser Materie auskennt. Wir haben uns an einen bekannten Professor gewandt und dort unseren Sohn vorgestellt. Dieser Professor hat sofort bestätigt, dass unser Sohn ein Kandidat wäre, dem Dronabinol evtl. helfen könnte. Es käme auf den Versuch an. Er hat gesagt, dass man schon in relativ kurzer Zeit von 1 bis 2 Wochen erkennen kann, ob es hilft und auch dass in seltenen Fällen der Schuß nach hinten losgehen könnte. Er hat uns informiert, dass zunächst ein Antrag auf Kostenübernahme gestellt werden muss und dass es etwa 5 Wochen dauert, bis die Kostenübernahme erfolgt.

Weil die Situation aber so ernst war und wir keine 5 Wochen abwarten konnten, haben wir eingewilligt, dass unser Sohn versuchsweise sofort Dronabinol bekommt. Wir haben auf Privatrezept Dronabinol verordnet bekommen. Wir waren bereit dieses Experiment zu wagen, weil sonst unser Sohn in der Psychiatrie gelandet wäre.

Nach 1 Woche Einnahme von Dronabinol waren die Tics und Zwänge sehr stark zurückgegangen und zeitweise ganz verschwunden. Es gab keine Nebenwirkungen. Deshalb sollte die Behandlung fortgesetzt werden und es wurde ein Antrag auf Kostenübernahme gestellt. Wir waren glücklich, dass das Medikament so gut geholfen hat und eine Einweisung in die Psychiatrie war jetzt kein Thema mehr. Unsere Erwartungen wurden bei Weitem übertroffen.

3 Wochen später hat die Krankenkasse die Kostenübernahme abgelehnt. Wir waren geschockt. Die Begründung war, dass die Tagesdosierung von 22,5 mg THC die monatlich zugelassene Höchstverordnungsmenge bei Dronabinol überschreitet.!!!

Wir haben selbstverständlich Widerspruch eingelegt. Das hat ungefähr 2 Wochen gedauert. Das Widerspruchsverfahren läuft jetzt seit 1 Woche. Bisher haben wir etwa 2000 € hingeblättert und unsere Ersparnisse sind weg. Das Problem ist, dass die Behandlung mit Dronabinol fortgesetzt werden soll und die Krankenkasse nun 3 Monate Zeit hat, bis eine Entscheidung fallen muss. Dass eine Kostenübernahme dann auch wirklich erfolgt ist, nach allem was ich sonst so gelesen habe, nicht sicher. Bis das ganze dann vor dem Sozialgericht entschieden wird, kann es weitere 1 bis 2 Jahre dauern. So lange können wir die Kosten für das Dronabinol ganz sicher nicht bezahlen.

Meine Fragen:

(1) Angenommen, der Widerspruch ist erfolgreich:
Bezahlt die Kasse dann rückwirkend ab Erstantragstellung, oder erst ab dem Datum der Kostenbewilligung?

(2) Angenommen der Widerspruch ist nicht erfolgreich und wir bekommen die Kostenerstattung über das Sozialgericht:
Ab welchem Datum erfolgt dann die Kostenübernahme?

(3) Können wir bereits jetzt einen Eilantrag auf vorläufige Kostenerstattung stellen, oder müssen wir erst das Ergebnis unseres Widerspruches abwarten? Wie sollen wir einen solchen Eilantrag in die Wege leiten?

Wie gesagt ist das Problem, dass die Behandlung mit Dronabinol fortgesetzt wird und wir momentan die Kosten tragen müssen. Das Medikament hilft wirklich super. Sogar die Symptome der autistischen Störung werden deutlich abgeschwächt. Da kann man doch nicht verlangen, dass das Medikament abgesetzt wird, bloß weil kein Geld mehr da ist, oder?

Wir sind über jeden Tip, der uns weitrerhilft dankbar.
littleganja

Re: Dronabinol wird schon vor der Kostenübernahme eingenomme

Beitrag von littleganja »

Hallo,

zu Punkt 1, normal werden die Kosten erst ab Bewilligung übernommen, ausgenommen die Genehmigungsfiktion ist eingetreten dann zählt es auch rückwirkend.

Punkt 2, Ab Entscheidung Sozialgericht. Die Kosten für die Medizin werden aber während des Verfahren von der Krankenkasse übernommen.

Punkt 3, In das Einstweilige Anordnung Verfahren (bei Mittellosen) Eilverfahren ist ab der ersten Ablehnung möglich! Daher empfehle ich euch sofort zum Rechtsanwalt zu gehen, solange das Verfahren läuft bekommt dein Sohn die Medizin dann bezahlt.

Wenn du noch Fragen hast raus damit ;)
Peter0815
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Re: Dronabinol wird schon vor der Kostenübernahme eingenomme

Beitrag von Peter0815 »

Hallo @littleganja und Danke für die schnelle Antwort. Es ergeben sich für uns noch ein paar weitere Fragen.

Zu Punkt(1): alles verstanden.

Zu Punkt(2): Unklar ist uns noch, ob die Krankenkasse automatisch (vorläufig) die Kosten für die Medizin übernimmt, sobald Klage beim Sozialgericht eingereicht wird, oder ob dazu noch Anträge gestellt werden müssen. Müssen wir alles zurückzahlen, falls das Sozialgericht gegen die Kostenübernahme entscheidet?

Zu Punkt (3): alles verstanden. Wir werden uns bemühen, dass bis Ende nächster Woche eine einstweilige Anordnung zur Kostenübernahme im Eilverfahren erlassen wird.

Hier noch ein paar Gedanken und Besonderheiten in unserem Fall:

Nach Ansicht unseres Professors ist die Ablehnung der Kostenübernahme nicht rechtmäßig und die Krankenkasse hat schlampig gearbeitet. Es wären alle gesetzlichen Bedingungen gegeben, damit die Krankenkasse die Kosten übernehmen muss. Die Krankenkasse hätte das nicht ablehnen dürfen. Das begründet er wie folgt:

(1) Im MDK Gutachten wird bestätigt, dass es sich um eine schwerwiegende Erkrankung handelt.

(2) Es werden keine alternativen Behandlungen im MDK Gutachten aufgeführt, welche aus sozialmedizinischer Sicht empfohlen werden können. Die aufgeführten Medikamente wurden entweder bereits erfolglos ausprobiert, oder sind nicht zugelassen für eine solche Behandlung. Mit anderen Worten heißt das, dass unser Sohn austherapiert ist.

(3) Im MDK Gutachten wird erwähnt, dass es in der Fachliteratur Hinweise gibt, dass Cannabismedikamente bei Tic- und Zwangstörungen helfen könnten.

(4) Es gilt als erwiesen, dass die Behandlung mit Dronabinol erfolgreich ist und sogar bessere Ergebnisse erreicht werden als das mit anderen Medikamenten bestenfalls möglich wäre. Die Aussicht auf Erfolg ist bereits nachgewiesen.

(5) Der MDK hat das Gutachten nur auf Aktenlage erstellt. Der Professor wurde erst gar nicht kontaktiert. Es wäre für ihn kein Problem gewesen, die Dosierung von 22,5 mg THC pro Tag zu erklären, weil laut Fachliteratur eine Cannabistherapie mit Dronabinol zwischen 5mg und 50mg Tagesdosis durchgeführt wird. Dann hätte die Kasse die Kosten übernehmen müssen. Nur dadurch, dass er nicht gefragt wurde, war es möglich dieses Argument als einziges für die Ablehnung anzuwenden. Mit anderen Worten: Die Krankenkasse hat einen Verfahrensfehler begangen.

Analyse der Gesamtsituation:

Wir befanden uns in einer Krisensituation. Es wäre unzumutbar gewesen, dass unser Sohn nicht sofort mit Dronabinol behandelt wird. Erst nachdem es sich herausgestellt hat, dass Dronabinol hilft, wurde ein Antrag auf Kostenerstattung gestellt. Die Krankenkasse weiß genau Bescheid, dass die Behandlung mit Dronabinol bereits eingeleitet wurde. Sie weiß auch ganz genau, dass sie eigentlich die Kosten übernehmen muss. Da wird dann in den Krümeln gesucht und ein glitzekleines Krümelchen gefunden. Dieses Krümelchen wird aufgeblasen zu einem Kuchen und damit da nicht wieder die Luft rausgeht, hat man darauf verzichtet unseren Professor zu fragen. Das ist aber normalerweise Gang und Gäbe. Die Kostenübernahme wurde abgelehnt und somit ein Verfahrensfehler begangen. Die von der Kasse wissen auch ganz genau, dass nun für die nächsten 3 Monate nichts gezahlt werden muss.

Wir möchten das nicht einfach so hinnehmen und möchten erreichen, dass die Krankenkasse wegen obiger Diskussieon die Kosten auch rückwirkend übernimmt. Es kann nicht angehen, dass durch die schlampige Arbeit des MDK Gutachters uns tausende Euro Kosten aufgelastet werden. Wir prüfen gerade, ob wir auch noch eine Aufwandsentschädigung verlangen können. Schließlich müssen wir jetzt von Pontius bis Pilatus laufen, Anträge ausfüllen und auf vieles verzichten, weil unser ganzes Geld nur für Dronabinol ausgegeben wird.
Fraagender

Re: Dronabinol wird schon vor der Kostenübernahme eingenomme

Beitrag von Fraagender »

Was ich nicht verstehe wenn das mit der Höchstmenge stimmt- ist:

Wieso werden nicht einfach THC reiche Blüten verschrieben die für die meisten ohnehin Nebenwirkungsärmer/verträglicher sind als reines THC?!

Öl könnt ihr selber machen und tropfenweise dosieren. Der ungefähre Gehalt sollte gut berechenbar sein...
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Gunter_H
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Re: Dronabinol wird schon vor der Kostenübernahme eingenomme

Beitrag von Gunter_H »

Hi Peter0815 !
Weiß nicht ob Du – nach Deinem Bescheid - bisher schon mit einem kompetenten / entscheidungsbefugten Mitarbeiter der GKV gesprochen hast. Ich habe mit diesem Weg jedenfalls sehr gute Erfahrung gemacht. Bei mir kam dann letztlich die Genehmigung trotz Ablehnung des MDK. Außerdem wurden sämtliche Privatrezepte seit Antragstellung übernommen

Nach meinem Eindruck beschäftigen sich die GKV mit den Anträgen der Versicherten normalerweise erst im Widerspruchsverfahren. Das Widerspruchsverfahren verläuft zweistufig 1. Entscheidung der GKV 2. Wenn die GKV „für sich“ erneut ablehnt, ist der Widerspruchsauschuss einzuschalten.... und das kann dann wie von Dir dargestellt auch dauern. Auch Deine Einschätzung zur Dauer im SG Verfahren kann – im Extremfall - leider zutreffen. Auch eine „Einstweiliger Anordnung / Eilverfahren“ kann leicht 6 Monate und mehr betragen

So wie Du die Dinge darstellts und darstellen kannst, bin ich überzeugt, dass Du auch einen „Entscheider“ von der GKV überzeugen kannst..... Denn jetzt kann sich die GKV nicht mehr hinter dem MDK verstecken sondern muss – im Widerspruchsverfahren - selbst Farbe bekennen. So wie sich die Situation aus der Ferne darstellt solltest Du m.E. sehr gute Aussichten haben. Das wird - hoffentlich auch - die GKV einsehen.
Das Telefongespräch würde ich dann unmittelbar schriftlich festhalten und per Einschreiben (mit Rückschein) dem Gesprächspartner zukommen lassen.

Übrigens in der „Begutachtungsanleitung“ (BA) (verbindlich für GKV und MDK)
Findet sich ein Hinweis auf die Höchstmengen.... S 7

https://www.mds-ev.de/uploads/media/dow ... _08_29.pdf

Von der Höchstmenge darf der Arzt aber abweichen (Kennzeichnung A) !!!

Außerdem hat der MDK bei der Erstellung seines „Gutachtens“ viele Freiheiten.
Die Einschaltung des Prof. jedenfalls ist nicht zwingend erforderlich. Würde ich aber trotzdem „rügen“, denn der MDK Gutachter dürfte sicher kein „Prof.“ sein
Das Thema „Aufwandsentschädigung“ spielt nur im Schadenersatzrecht ein Rolle. Das Sozialrechtliche Genehmigungsverfahren sieht m.W. solche Ansprüche nicht vor.

Auch falls Du mit der Höchstmenge von Dronabinol nicht durchkommst... Würde ich mit dem Doc auch die Frage prüfen ob nicht ggf. entsprechende C-Blüten erwogen werden sollten (Hinweis vom Fraagender)

Viel Glück.... oder falls nicht dann doch ggf. gleich zum Anwalt..
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Hanfkraut
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Re: Dronabinol wird schon vor der Kostenübernahme eingenomme

Beitrag von Hanfkraut »

Villeicht solltet ihr wenn Möglich die Medien anschreiben.
Gut beschrieben wie hier im forum!

Es kann nicht sein das ein KIND!!!!!!!!! Mit 17!!!!!
Unter den geschilderten Umständen auch noch abgelehnt wird!
Zumal ihr auch ein akutes Problem besteht!

Hier könnte dann einmal nachgefragt werden wie es mit eigenanbau aussieht oder eine Kostenübernahme per eil Bescheid.

Abgeordnete anschreiben!
Nichts gefallen lassen!
Ärzte weigern sich!
Das cannabis Medizin Gesetzt hat versagt! Apotheken liefern nicht ! Kassen zahlen nicht!
https://hanfverband.de/files/normenkont ... 190910.pdf
alpr
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Re: Dronabinol wird schon vor der Kostenübernahme eingenomme

Beitrag von alpr »

Hallo Peter0815

dein Fall ist klar, da sehe ich kein Problem (eigentlich).
Bei mir war auch alles klar, musste dennoch Rechtsanwalt einschalten, hat die nicht interessiert.
Im Impressum deiner Kk steht die "Zuständige Aufsichtsbehörde".
Ich habe die Zuständige Aufsichtsbehörde angerufen, ihnen mein Problem erklärt, die wollten dann die kompletten Unterlagen, hab ich dann per Email geschickt.
Hab dann die Kk angerufen und ihnen gesagt das ich die Zuständige Aufsichtsbehörde angerufen hab.
Zwei Stunden später hat die Kk zurückgerufen und mir freudig mitgeteilt das gerade eben die Genehmigung per Email bei ihm eingegangen ist und ich ja jetzt der Zuständige Aufsichtsbehörde mitteilen kann das ich es bekomme (hab ich nicht gemacht ;-) ). Sie werden auch alle Kosten übernehmen, Anwalt, Rezepte und was sonst noch so angefallen ist.
Vielleicht rufst du da einfach mal an, jede Kk hat eine Zuständige Aufsichtsbehörde, die überwacht die Kk, dein Fall wird die sicher Interessieren.

Viel Erfolg
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Gunter_H
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Re: Dronabinol wird schon vor der Kostenübernahme eingenomme

Beitrag von Gunter_H »

Da sehe ich auch so wie alpr....
Hier findest Du eine Link zu Ziff, 14
viewtopic.php?f=22&t=8247#p52072

(Falls Deien Kasse nicht bundesweit tätig ist...
Schau mal bei den Infos des Bundesversicherungsamtes...
Hier dann ggf. Ländersache )
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littleganja

Re: Dronabinol wird schon vor der Kostenübernahme eingenomme

Beitrag von littleganja »

@Peter

Zu Punkt 3: Im Laufe des Anordnung Verfahren wird der Richter die Krankenkasse fragen ob sie die Kosten bis Abschluss freiwillig übernehmen, wenn nicht geschieht das eben per Anordnung des Richters.

Frage ist es ein Eilverfahren oder normale Einstweilige Anordnung (Unterschied ist die Mittellosigkeit)???
Peter0815
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Re: Dronabinol wird schon vor der Kostenübernahme eingenomme

Beitrag von Peter0815 »

Hallo!

Ich möchte mich bei allen bedanken, für die schnelle Unterstützung. Ihr habt mir wirklich nützliche Hinweise gegeben, welche ich nach und nach auch umsetzen werde. Ich werde hier auf jeden Fall melden, wie es weitergeht.

@Fragender:

Die Höchstverordnungsmenge im Monat für Dronabinol beträgt tatsächlich nur umgerechnet 500 mg THC. Cannabisblüten dürfen bis zu 100 g pro Monat verordnet werden. Bei Blüten mit 22% THC bedeutet das 22 g THC im Monat. Verordnet ein Arzt also Blüten, dann kann er die 44 fache Menge an THC verordnen wie bei Dronabinol. Das ist ein echter Fehler in dem neuen Gesetz. Die Höchstverornungsmenge an Dronabinol müsste angepasst werden auf 1,5 g THC im Monat, weil laut Aussage des Professors normalerweise mit Tagesdosierungen bis zu 50 mg THC gearbeitet wird.

Der verodnende Professor ist wirklich eine erfahrener Arzt, welcher bereits seit 15 Jahren Patienten erfolgreich mit Dronabinol behandelt. Er ist Wissenschaftler und möchte alles möglichst genau haben. Er hat große Erfahrungen mit der Dosierung von Dronabinol und er hat noch nie Cannabisblüten verschrieben. Er meint, wenn Blüten, dann Kekse backen. Bei den aktuell verfügbaren Cannabisblüten ist oft nicht das in der Dose, was drauf steht.

@Gunter H:

Ich habe versucht eine übergeordnete Instanz bei meiner Krankenkasse zu erreichen. Irgendjemand wo über meiner Sachbearbeiterin steht. Dazu habe ich mehrere Nummern ausprobiert, mit dem merkwürdigen Ergebnis, dass ich am anderen Ende stets bei meiner Sachbearbeiterin gelandet bin. Deshalb meine Frage an Dich: Wie kontaktiere ich einen Entscheider bei der Krankenkasse?

Dass die Höchstverornungsmenge überschritten weden darf, wenn auf dem Rezept ein „A“ steht, hat mir der Professor auch schon gesagt. Damit ist die einzige Begründung warum der Antrag abgelehnt wurde eigentlich hinfällig. Das ist slandalös!!!

Zur Aufwandsentschädigung: Das war nur so ein Gedanke und ist mir nicht so wichtig. Es ist wenn man es genau nimmt schon ein Schaden durch die Ablehnung entstanden. Ich war 3 Tage regelrecht traumatisiert, unfähig etwas zu tun. Ich muss meine Freizeit opfern um auf die Ablehnung zu reagieren. Die Lebensqualität ist gesunken, weil das Geld knapp ist. Druckerkosten, Stromkosten, Versandkosten,….

@Hanfkraut:

Sollte der Widerspruch nicht erfolgreich sein, dann wird dies in den Medien erscheinen. Dafür will der Professor dann persönlich sorgen. Er ist nämlich sehr verärgert! Bis zu dem Zeitpunkt wo wir unseren Sohn bei ihm vorgestellt haben, hat es noch nie eine Ablehnung bei ihm gegeben. Mittlerweile sind es schon 5 Ablehnungen.

@alpr

Den Vorschlag mit der zuständigen Aufsichtbehörde finde ich super. Das wird gleich morgen umgesetzt. Ich habe mittlerweile auch die Kontaktdaten der Aufsichtbehörde gefunden. Je nachdem wie das läuft werde ich das weitere Vorgehen planen.

@littleganja:

Wenn ein Einstweilige Anordnung Verfahren angestrebt wird, dann im Eilverfahren.
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Gunter_H
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Re: Dronabinol wird schon vor der Kostenübernahme eingenomme

Beitrag von Gunter_H »

Hi Peter0815! Hast eine PN von mir...
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Hanfkraut
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Re: Dronabinol wird schon vor der Kostenübernahme eingenomme

Beitrag von Hanfkraut »

Ich hoffe das ihr sehr schnell weiter kommt!

Ansonsten ja nicht gefallen lassen!

Seid froh das ihr einen Arzt gefunden habt der euch auch unterstützt!
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m0rb
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Re: Dronabinol wird schon vor der Kostenübernahme eingenomme

Beitrag von m0rb »

Hanfkraut hat geschrieben:Villeicht solltet ihr wenn Möglich die Medien anschreiben.
Gut beschrieben wie hier im forum!

ich mag die idee, denn manchmal braucht es wirklih nur ein bisschen druck, um die kassen zum umfenken zu bewegen - bei ijnteresse, könnte iich euren fall kurz einem reporter für DIE ZEIT berichten, der hätte mir ebenfalls geholfen und einen artikel über mich veröffentlicht - wenn ich die BARMER niht dazu hätte bewegeb können, meinen antrag endlich abzusegnen.

beii interesse einfach kurz melden! ich kann natürlich hnix versprechen, aber vielleicht wäre eure story veröffentlichungswürdig. ^^
Judith
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Re: Dronabinol wird schon vor der Kostenübernahme eingenomme

Beitrag von Judith »

Die Krankenkasse muss zwar den behandelnden Professor vielleicht nicht selbst fragen, aber es wäre gut, wenn von dem Professor ein Arztbericht mit den Informationen erstellt würde, die bei der KK noch fehlen, besonders bzgl. der Dosierung, aber auch bzgl. allen anderen Aspekten, also alles, was ihm zusätzlich zu den Ablehnungsgründen einfällt. Das kann dann der KK übersandt werden. (Selbst anfordern, selbst an die Kasse weiterleiten.) Das wäre wahrscheinlich gar nicht so sehr viel Text, und würde helfen. Als Patient muss man immer und überall selbst darauf achten, dass die Informationen da hin kommen, wo sie gebraucht werden. Außer dem Problem mit der Dosierung scheint hier ja alles zu "passen", umso wichtiger ist, dass die fehlende Info zu den Unterlagen bei der KK kommt.
Peter0815
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Re: Dronabinol wird schon vor der Kostenübernahme eingenomme

Beitrag von Peter0815 »

Hallo!

Ich habe in den letzten Tagen alles zusammengesucht, so dass ich jetzt schnell handeln kann. Ich habe eine Beschwerde bei der Aufsichtbehörde meiner Krankenkasse vorbereitet und könnte am Montag beim Sozialgericht einen Eilantrag auf vorläufige Kostenübernahme stellen. Ich habe auch ein kostenloses Erstgespräch mit einer Anwältin geführt. Sie hat mir geraten nicht voreilig zu handeln. Ich sollte erst mal das Ergebnis des Widerspruchs abwarten. Ich will nun zuerst versuchen das Widerspruchsverfahren zu beschleunigen und das Gespräch mit meiner Krankenkasse suchen.

@Judith:

Seit Eingang der Ablehnung hatte ich 2 Wochen gebraucht, damit ich meinen Widerspruch mit sehr guten Begründungen abgeschicken konnte. Ich habe eine Stellungnahme des Professors, zu dem bisherigen Erfolg der Therapie, mit Begründung für die aktuelle Dosierung und eine Stellungnahme der zuvor behandelnden Ärztin, dass alle bisherigen Therapieveruche erfolglos waren, beigelegt. Zusätzlich habe ich selbst noch ein Argument dazugeschrieben. Unser Sohn wurde nämlich über Jahre hinweg mit den verschiedensten Medikamenten behandelt, welche alle nicht offiziell für Kinder zugelassen sind, teils auch in hohen Dosierungen und auch als Mischmedikation. Da hat keiner nachgefragt und die Kosten wurden übernommen.

Alles ist Bestens. Eigentlich kann die KK nun mit den selben Begründungen nicht nochmal ablehnen. Das ist alles haarklein belegt.

@m0rb:

Das was aktuell geschehen ist, geschieht leider viel zu oft, jeden Tag, in den verschiedensten Bereichen, auch wenn es nicht um Cannabis geht. Menschen brauchen Hilfe und die Kostenübernahmen (für Rollstuhl, Therapie, Rehabilitation, Kur, Pflege …) werden zuerst mal abgelehnt. Über diese Strategie der Krankenkassen wurde und wird viel in den Medien geschrieben, und es ist soweit nichts besonderes, weil allgemein bekannt.

Wenn die Krankenkasse allerdings meinen Widerspruch nicht akzeptiert und die Kostenübernahme weiterhin verweigert, dann sehe ich das als einen Skandal, der öffentlich angeprangert werden sollte. Mein Gerechtigkeitsempfinden ist empfindlich gestört, wenn ich deswegen auch noch vors Sozialgericht ziehen müsste. Dann wäre ich auch bereit, dass das in den Medien erscheint. DIE ZEIT ist ja durchaus eine Zeitung welche ein gewisses Ansehen genießt. Ich wohne aber sehr weit weg von Hamburg.
Peter0815
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Re: Dronabinol wird schon vor der Kostenübernahme eingenomme

Beitrag von Peter0815 »

Hallo!

Ich habe noch eine Frage und hoffe, dass mir das jemand ganz genau beantworten kann.

Angenommen der Erstantrag für eine Kostenübernahme einer Cannabistherapie wird abgelehnt. Es wurde ein negatives MDK-Gutachten erstellt. Die KK beruft sich in ihrer Ablehnung ausschließlich auf die im MDK-Gutachten genannten Gründe. Es wird Widerspruch eingelegt und die genannten Gründe werden alle konsequent aus dem Weg gräumt. Es wird ein zweites MDK-Gutachten erstellt. An der Gesamtsituation hat sich aber nichts verändert.

Wäre es legitim, dass in dem 2. Gutachten nun plötzlich noch weitere Gründe für eine Ablehnung auftauchen, oder müssen die Leute beim MDK sich auf die Gründe aus dem 1. Gutachten beschränken?

Ich befürchte, dass sonst evtl. die Gefährlichkeit von Cannabis für Jugendliche oder Ähnliches zur Sprache kommen könnte.

Peter0815
littleganja

Re: Dronabinol wird schon vor der Kostenübernahme eingenomme

Beitrag von littleganja »

Peter0815 hat geschrieben:Hallo!

Ich habe noch eine Frage und hoffe, dass mir das jemand ganz genau beantworten kann.

Angenommen der Erstantrag für eine Kostenübernahme einer Cannabistherapie wird abgelehnt. Es wurde ein negatives MDK-Gutachten erstellt. Die KK beruft sich in ihrer Ablehnung ausschließlich auf die im MDK-Gutachten genannten Gründe. Es wird Widerspruch eingelegt und die genannten Gründe werden alle konsequent aus dem Weg gräumt. Es wird ein zweites MDK-Gutachten erstellt. An der Gesamtsituation hat sich aber nichts verändert.

Wäre es legitim, dass in dem 2. Gutachten nun plötzlich noch weitere Gründe für eine Ablehnung auftauchen, oder müssen die Leute beim MDK sich auf die Gründe aus dem 1. Gutachten beschränken?

Ich befürchte, dass sonst evtl. die Gefährlichkeit von Cannabis für Jugendliche oder Ähnliches zur Sprache kommen könnte.

Peter0815
Ich vermute mal dass die neue Gründe anführen müssen wenn die alten widerlegt wurden. Die Frage ist was waren die Gründe im ersten Gutachten, der Standard an Ausreden oder wirklich auf dich bezogen? Bist du schon beim Rechtsanwalt?
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Gunter_H
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Re: Dronabinol wird schon vor der Kostenübernahme eingenomme

Beitrag von Gunter_H »

Carmen Majerus.jpg
Carmen Majerus.jpg (412.12 KiB) 16093 mal betrachtet
Selbst bei Kleinkindern mit solch massiver Diagnose - macht der MDK Probleme.
Zum Glück konnte die Dame auf FB jetzt - nach Monaten - endlich Erfolg mitteilen

Bei Peter0815 dürfte das m.E. aber sicher wesentlich besser und schneller laufen


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Zuletzt geändert von Martin Mainz am Mi 21. Mär 2018, 16:36, insgesamt 1-mal geändert.
Grund: Bilder anonymisiert (+154 mal gesehen)
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Peter0815
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Registriert: Di 23. Mai 2017, 00:19

Re: Dronabinol wird schon vor der Kostenübernahme eingenomme

Beitrag von Peter0815 »

Hallo!

Ich hatte meiner Sachbearbeiterin telefonisch angeboten, dass ich der KK erst mal die Möglickeit geben möchte, persönlich mit mir zu reden, bevor ich eine Beschwerde bei der Aufsichtbehörde einreiche und vors Sozialgericht ziehe. Ich würde mit allen mir zur Verfügung stehenden Mitteln darum kämpfen, damit mein Sohn die Kostenübernahme bekommt. So ist es mir gelungen in die „höheren Etagen“ vorzudringen. Dort hatte ich ganz sachlich und nur mit Fakten argumentiert. Es gäbe keine Zweifel daran, dass eine Kostenübernahme früher, oder später erfolgen müsse. So ist es ist mir gelungen, dass die Angelegenheit intern noch mal überdacht wurde.

Seit gut einer Woche liegt mir der Abhilfebescheid der KK vor. Die Kosten für eine ambulante Therapie mit Dronabinol werden übernommen. Die KK zahlt rückwirkend ab dem Datum, wo der Erstantrag auf Kostenübernahme bei der KK eingegangen ist. Ich habe inzwischen mit dem Professor abgeklärt, dass die Einschränkungen im Abhilfebescheid für die weitere Behandlung nicht relevant sind. Somit ist die Sache nun erledigt.

Ich wünsche allen, die sich mit einer Kostenübernahme rumplagen viel Erfolg und lasst Euch nicht unterkriegen. Wer gute Argumente hat, bekommt die Kostenübernahme irgendwann.

Mein besonderer Dank geht an Gunter_H, der mir mit viel Sachwissen weitergeholfen hat.

Peter0815
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Martin Mainz
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Re: Dronabinol wird schon vor der Kostenübernahme eingenomme

Beitrag von Martin Mainz »

Glückwunsch :!:
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