GKV jetzt immer ohne MDK?

[Gunter_H]

Rein juristisch dürfen die KK ja auch ohne MDK entscheiden, so war es ja mal vorgesehen (MDK nur im Ausnahmefall). Damit entfällt eigentlich auch eine fundierte medizinische Begründung, da dort ja keine Ärzte sitzen. Auf welcher Basis wird dann überhaupt entschieden? Gibt es eine Liste wer darf und wer nicht?

Am Ende bleibt also nur Widerspruch und ggf. Eilverfahren, oder sehe ich das falsch?

Über Medien kann man da vielleicht zusätzliche Impulse schaffen.
Viel mehr als diese Praxis bekannt zu machen hilft da wohl erst mal nicht, so sehe ich das als Laie.

Ja, die KK dürfen auch ohne MDK entscheiden!

Nur das Gesetz sagt ja auch: Ablehnung "nur im begründeten Ausnahmefall"
Wenn es keine Begründung gibt kann es ja auch kein Fall sein, bei dem das Gesetz eine Ablehnung zulässt.

Ob die GKV Ärzte haben, oder nicht kann da m.E. eigentlich nicht maßgebend sein. Die Begründung warum abzulehnen ist, hat sich an den medizinischen Gründen des Gesetzes zu orientieren.

Ja, Widerspruch bzw Einstweilige Anordnung (Eilverfahren) bzw direkt zum Anwalt mit Akteneinsicht...

Ja, Öffentlichkeit herstellen ist sicher auch ein wichtiger Weg.
Wen könnte man da beim DHV "sensibilisieren"?
Macht es Sinn Dr. Grotenhernen bzw den ACM (wen?) anzusprechen?

[Judith]

In der Begutachtungsanleitung findet sich schon bald am Anfang (S. 5, 2. Absatz der Einleitung) der Satz:

"Da ein Antragsverfahren für die Genehmigung bei der ersten Verordnung bei der Krankenkasse vorgesehen ist, beziehen die Krankenkassen das sozialmedizinische Wissen des MDK in den geeigneten Fällen ein."

Der Sachbearbeiter kann also allein entscheiden, wenn ihm die vorgelegten Informationen ausreichend und nachvollziehbar erscheinen. Fehlt ihm dagegen medizinisches Wissen, gibt er die Unterlagen an den MDK weiter. Ein Ablehnen ohne Begründung, ohne vorherige Auswahl zwischen "allein begründet entscheiden" oder "MDk einschalten" passt dazu eigentlich nicht.

Frage ist dann aber, ob ein solches Vorgehen nicht auch unter die Genehmigungsfiktion fallen kann, ob die Regeln dafür nicht vielleicht analog angewandt werden könnten. Schließlich ist die Interessenlage ähnlich, man bekommt eigentlich gar keine echte inhaltliche Entscheidung und wird in das längere Widerspruchsverfahren gezwungen, das ist genau dasselbe wie erstmal "Nichtstun" bei der KK, und noch dazu wird einem eine echte 2. außergerichtliche Instanz, nämlich ein echtes Widerspruchsverfahren, vorenthalten.

[Martin Mainz]

Letztlich macht es ja auch keinen Unterschied, ob sie gleich ablehnen oder erst am Ende der 3 Wochen. Ohne MDK kann die Ablehnung eigentlich immer sehr einfach angefochten werden, oder wie sind da die Erfahrungen?

Wird der MDK eingeschaltet, ist das Vorgehen wie oben beschrieben ja gar nicht möglich, da auf die Entscheidung des MDK gewartet werden muss und wenn die positiv ist, muss auch die KK in der Regel zusagen (das wäre sonst vor Gericht ein kurzes Verfahren).

Also bleibt für mich die Frage, ob eine Ablehnung aus medizinischer Sicht überhaupt alleine durch die KK beurteilt werden kann. Eine Ablehnung aus formalen Gründen sicherlich, aber medizinisch doch nicht.

Ich bin der Meinung, die Taktik bringt den KK am Ende und auf lange Sicht keinen Vorteil.

[Gunter_H]

Hi Martin !

Ja, klar, die GKVs dürfen auch ohne MDK entscheiden.
Ob sie das fachlich überhaupt können ist m.E. vermutlich nicht die Frage.
In Berichten von Statistiken über Ablehnungsquoten behaupten die GKV häufig ...das würde an fehlenden Unterlagen und nicht schlüssigen Begründungen der Patienten / Ärzte liegen....
(So was zu behaupten ist einfach)

Das Problem resultiert daraus; die GKV schickt ein Ablehnungsschreiben „fristgerecht“ ohne eine medizinische Begründung der „Ablehnungsausnahme“ mitzuliefern.

Die Möglichkeit einer Genehmigungsfiktion könnte u.E. damit entfallen. Man kann schätzen, dass ca. 20 bis 30% ihre Genehmigung wg. den erfüllten Voraussetzungen einer „Genehmigungsfiktion“ bekommen.

Dann läuft die Sache ins Widerspruchsverfahren (kann leicht 3 Monate) dauern.
Macher „wirft dann schon die Flinte ins Korn“

Denkbar ist, m.E. bei einem solchem Formbrief der Kasse, in Zukunft folgender Weg:

Man geht gleich zum Anwalt, der Akteneinsicht fordert und eine “Einstweilige Anordnung“ anstrebt

oder man schaltet ggf. einen Brief vorab:

Zunächst wartet man bis >3 Wo (seit Zugang des Antrags) verstrichen sind und zweifelt dann den Rechtscharakter des Briefes als Bescheid mangels Begründung an. Außerdem verweist man auf die eingetretene Genehmigungsfiktion, weil ja kein rechtsgültiger Bescheid innerhalb der 3 Wochenfrist vorgelegt wurde. Um Bestätigung der Genehmigungsfiktion innerhalb von X Tagen wird die GKV dann gebeten.
Nur hilfsweise wird – sollte der o.g. Brief doch noch als Bescheid qualifiziert werden können - zeitgleich Widerspruch erklärt

Mal sehen, ob man dann damit zum Ziel kommt.

[littleganja]

Also bleibt für mich die Frage, ob eine Ablehnung aus medizinischer Sicht überhaupt alleine durch die KK beurteilt werden kann. Eine Ablehnung aus formalen Gründen sicherlich, aber medizinisch doch nicht.

Da die Frage nicht beantwortet wurde, nein dürfen die nicht! Die Mitarbeiter sind schließlich keine Ärzte und die Qualifikation fehlt generell da nur Sesselfurzer (keine Ärzte!). Daher schreibt das Gesetz die Einschaltung MDK vor. Wenn die Unterlagen komplett sind und die Krankenkasse lehnt ab ohne MDK, kommt das einer Genehmigung gleich beim Gang vor Gericht.
Habe ich so bis dato auch noch nie gehört, gibt es aber mit Sicherheit. Eine Kostenübernahme ohne MDK gab es jedoch jetzt schon häufiger (auch bei nicht Palliativ!).

[Gunter_H]

Daher schreibt das Gesetz die Einschaltung MDK vor..

Hab ich da was überlesen? Wo im Gesetz steht das bitte?

[littleganja]

Wenn alle Unterlagen komplett sind, der Mitarbeiter der Krankenkasse ohne MDK ablehnt, kann der Mitarbeiter keinen Grund anbringen der die Ablehnung rechtfertigt. Im Gesetz steht “hinreichender Grund“ bzw in begründeten Ausnahmefällen (oder so ähnlich) darf abgelehnt werden. Wie gesagt der Mitarbeiter der Krankenkasse ist kein Arzt und besitzt keinerlei Qualifikation um an den Angaben des begleitenden Arztes zu zweifeln.
Daher wird ja der MDK eingeschaltet, um die Lügen seitens der Kasse von einem beauftragen Arzt untermauern zu lassen, ob Abgelehnt oder zugestimmt wird steht meist zuvor schon fest.

[Gunter_H]

@Littlegania
Übrigens habe ich beim ACM folgenden Text gefunden.....

"Antwort: Die Einschaltung des MDK ist in § 275 SGB V geregelt. Grundsätzlich kann die Krankenkasse den MDK einschalten, wenn sie es für sinnvoll hält. Dagegen können sich Versicherte nicht wehren. Allerdings kann man anbringen, dass die Einschaltung des MDK anders als die Krankenkasse behauptet, in Fällen des § 31 Abs 6 SGB V nicht zwingend erforderlich ist. Es handelt sich nicht um einen Fall des § 275 Abs 2 MDK (dort sind Fälle geregelt in denen der MDK eingeschaltet werden muss)."

http://selbsthilfenetzwerk-cannabis-med ... che-fragen

Naja, nach dem Gesetzestext § 275 SGB V kann man m.E. auch anders argumentieren..
Dein Gedankengut ist völlig richtig; Nur was machen wir jetzt ?

P.S. Auf Seite 9 der Begutachtungsanleitung von GKV / MDK steht "kann" einschalten...
https://www.mds-ev.de/uploads/media/dow ... _08_29.pdf

[littleganja]

Am Ende macht die Krankenkassen eh was sie wollen, du kannst denen ein ganzes Buch mit Beschwerden schreiben, die erkennen es eh nicht an. Habe damals auch bei Antragstellung geschrieben das Einschaltung MDK nicht nötig ist da bei mir die Ausnahmeerlaubnis vorliegt. Meinen Fall kennst du ja brauche ich nicht weiter machen

[Duck]

Fakt ist jeder muss diesen kram denn doch vor gericht durchkauen, falls der richter nicht gleich mal genau schaut.

Es bleibt eine tortur

[Gunter_H]

Am Ende macht die Krankenkassen eh was sie wollen, du kannst denen ein ganzes Buch mit Beschwerden schreiben, die erkennen es eh nicht an.

Nein es geht nicht um Beschwerde, sondern um Argumente
Taj, und was machen wir jetzt...Egal was die GKVs schreiben immer gleich Klage einreichen...
Das Problem ist nur: Es dauert sehr lange und leider werden nur ca 50 % aller SG Klagen auch gewonnen...

https://www.patientenbeauftragter.de/im ... nungen.pdf

..und da sind die "Cannabisfälle" noch nicht dabei..

Also doch Revolution?

[Duck]

Tja berlin sacht ja nur, wir müssen da nochmal rann.

Ja wann denn bitte?

[Gunter_H]

Fakt ist jeder muss diesen kram denn doch vor gericht durchkauen, falls der richter nicht gleich mal genau schaut.

Es bleibt eine tortur

Hi Duck ! Grüß Dich, ja das stimmt.

[littleganja]

Die 50% beziehen sich ja wie du sagst auf alle Klagen, sobald der erste dem ich geraten habe vor Gericht zu gehen verliert, sage ich dir Bescheid Dann sind meine 100% nur noch 95%
Wer Anspruch hat und Klagt gewinnt, das Gesetz ist eindeutig! Einen Ultimativen Tipp gibt es nicht in Bezug auf Taktik, da jeder Fall individuell ist. Vorarbeit ist nur bedingt hilfreich, da Anwälte sich ungern reinreden lassen. Was Sinn macht im Vorfeld immer die Fristen bezüglich Genehmigungsfiktion anzuschauen, die Anwälte wissen das manchmal nicht.

[Gunter_H]

alle Klagen, sobald der erste dem ich geraten habe vor Gericht zu gehen verliert, sage ich dir Bescheid Dann sind meine 100% nur noch 95%
.

Man nennt ihn Mr 100% den Schrecken aller Rechtsabteilungen in den GKVs

[Duck]

Mr.100% da spuckt googel aber nur misst aus, nen stripper und martin schulz.
Da brauchen wir was anderes

[Gunter_H]

Hi Florian !
Der Mensch ist auch das Produkt seiner gemachten Erfahrungen.
Die MDKs sind regional organisiert und haben bei mir dreimal abgelehnt.
Die GKV hat dann nach viel SW / Drohungen / Telgesprächen / Etc. „eingelenkt“
und genehmigt.

[littleganja]

noch mal zu dem Fall ohne Mdk, ich bin little ganja insoweit zu Dank verpflichtet da ich sonst gar nicht auf die Idee mit dem Eilverfahren gekommen wäre. Allerdings bin ich weiterhin der Meinung das man dazu absolut keinen Anwalt benötigt.
Mir sagte die Kasse ins Gesicht sie schalten den MDK nicht ein weil der zu oft genehmigt. Also hab ich selbst Widerspruch eingelegt und parallel ein Eilverfahren eingeleitet....jeweils nur ein paar Zeilen geschrieben. Nach Fax Eingang am selben Tag vom Gericht angenommen und innerhalb 2 Wochen wurde die KK dazu verdonnert den MDK einzuschalten.Dieser gab mir in einem 8 Seitigen Gutachten in allen Punkten Recht. Das ist für jeden OHNE Anwalt meiner Meinung möglich
Ich schreibe hier auch über den MDK Bayern der lt Statistik überproportional die Anträge genehmigt, deshalb die Angst der Kassen vor dem MDk

Warum aber die Arbeit selbst machen wenn die Krankenkasse eh für die Anwaltskosten aufkommen? Der einzige Vorteil ist das es eben dann schneller geht wenn man es selbst macht, man muss es halt auch können!
Ich finde es aber super das du es auch ohne geschafft hast, man muss sich einfach nur an die Vorgaben halten

[littleganja]

Ich hätte selbst die Kraft nicht mehr gehabt das durchzuziehen (hatte auch keine Vorlage) und hätte mir nachts den Kopf zerbrochen ob ich auch alles richtig gemacht habe. Obwohl ich auch wie du schon sagtest das meiste selbst geschrieben habe, gab der Rechtsanwalt irgendwie ein Gefühl der Sicherheit.
Die meisten die hier hilfesuchend herkommen sind ja schon mit den kleinsten Dingen wie Widerspruch schreiben überfordert, wenn die das selbst machen sollten omg

[Gunter_H]

@Florian
Ja es tut sehr gut – sich einzuarbeiten - und die Sachen dann selbst durchzuziehen.
Finde ich auch sehr toll wenn, man das dann hinbekommt. Freue mich sehr für Dich wenn das auch bei Dir prima klappt!!!
Halte es aber oft auch so wie Littlegania und lasse noch einen juristischen Freund (Freundin geht natürlich auch) drüber schaun..
Muss dann halt mit nur 95% Erfolgsquote leben, weil einer meiner Anwaltsfreunde mal wieder einen Schnitzer eingebaut, oder eine Sache abgeschwächt formuliert hat...
Übrigens unter Juristen kursiert der Satz „Vertrete Dich niemals in eigenen Rechtsangelegenheiten.“ Den Satz teile ich nicht voll, aber er deutet auf die Gefahr hin, dass bei eigenen Sachen manchmal der objektive Blick verstellt sein kann.
Wir bleiben dran...!