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Wie und wer stellt den Antrag auf Kostenübernahme?

PatientZero
Beiträge: 67
Registriert: Di 24. Apr 2018, 19:27

Re: Wie und wer stellt den Antrag auf Kostenübernahme?

Beitrag von PatientZero »

Ich hatte mich glaube ich falsch ausgedrückt. LG hast du den Brief im Link gesehen?

Genau gelesen ist der Brief eine Ablehnung, mit widerspruchshinweis/Rechtsbelehrung. Wenn ich nachrechne ist das Datum 13.06. der 20. Tag. D.h. diese Ablehnung wurde innerhalb der Frist getroffen. Aus meiner Sicht nichtig weil der Arzt doch am gleichen Tag die fehlenden Unterlagen auch innerhalb der Frist per fax nachgereicht hat.

Beides hat sich offensichtlich zeitlich überschnitten. Der Mitarbeiter bei der KK wird daraufhin den Brief mit der Einschaltung des MDKs aufgesetzt haben der mich vielleicht noch erwartet. Der ist dann datiert auf den 13.06 oder 14.06 (und damit innerhalb von 21 Tagen, bzw. mit dem 14.06 am 21. Tag) und damit haben sie die Frist eingehalten.

Allerdings schon komisch dass der Brief dann so lange braucht. Ich sehe dann am Montag, ob das wirklich der Fall ist. Das wäre echt schlau gemacht.

Ich hätte dann wohl höchstens wie von dir beschrieben die Möglichkeit mich darauf zu berufen dass die nicht unverzüglich den MDK eingeschaltet haben. Dazu werden die aber vermutlich sagen dass mein Antrag trotz des Umfangs keinen Arztfragebogen enthält und damit unvollständig war. Allerdings wird dann wenigstens mein Antrag weiter bearbeitet, zumindest steht dass ja so schon drin...

Okay, ich lasse ich das spekulieren jetzt und frage den Anwalt. :lol:
littleganja

Re: Wie und wer stellt den Antrag auf Kostenübernahme?

Beitrag von littleganja »

Jetzt habe ich erst den Link entdeckt :?

Jedoch darf die Krankenkasse ohne Einschaltung MDK (wenn der Antrag komplett ist d.h. Antrag von dir & Attest Kassenarzt), NICHT ablehnen :!:

Daher Montag zum Anwalt, Beratungshilfeschein bekommst du bei Mittellosigkeit im zuständigen Amtsgericht.

Ist 100% rechtswidrig die Ablehnung ohne MDK!

Es zählt auch der Posteingang des Ablehnungsschreiben, nicht die Datierung auf dem Brief!
PatientZero
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Re: Wie und wer stellt den Antrag auf Kostenübernahme?

Beitrag von PatientZero »

Ach okay. Und wie ist es mit dem Schreiben das MDK eingeschaltet wird, vorausgesetzt dass kommt jetzt noch dafür gilt aber dann doch das Datum der Entscheidung oder auch das Datum wann ich den Brief bekommen habe?

Was ich damit andeuten will ist: Das durch meine zeitnahe Mitwirkung innerhalb der Frist der Brief / Ablehnung hinfällig ist und es jetzt darum gehen sollte wann der MDK eingeschaltet wurde. Falls das überhaupt der Fall ist, ich gehe aber stark davon aus. Falls sie den aber nicht eingeschaltet haben ist die Frist der 3 Wochen bereits abgelaufen!? Je nachdem was da als Datum im Brief steht, bzw. ob der Tag des Eingangs oder das Datum in dem MDK benachrichtigungsbrief zählt...

Dummerweise hat der Briefumschlag kein Datum/Briefmarke (Überhaupt nichts, ausser meiner Anschrift etc.) ich kann also schlecht beweisen dass ich den am Freitag (22. Tag) bekommen habe.
littleganja

Re: Wie und wer stellt den Antrag auf Kostenübernahme?

Beitrag von littleganja »

Im Notfall deine Mutter oder einen Bekannten als Zeuge bennen zwecks Briefeingang oder Briefträger fragen ob er sich erinnern kann schriftlich geben lassen. Der Absender muss beweisen wann der Brief bei dir eingegangen ist nicht umgekehrt, wenn du Zeugen hast umso besser...
Glaube nicht dass die den MDK noch einschalten, die Ablehnung hast du ja bekommen.

Falls die eingeschaltet hätten, hätten die dich darüber schriftlich informieren müssen. So oder so was die machen geht nicht!
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Gunter_H
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Re: Wie und wer stellt den Antrag auf Kostenübernahme?

Beitrag von Gunter_H »

Würde so oder so einen Anwalt einschalten, der Akteneinsicht nehmen wird!
Der Brief der Barmer soll wohl eine Ablehnung sein???

Schon weil die Fristen alle hier sehr knapp sind, solltest Du m.E. unbedingt einen Anwalt einschalten...

Sicher sind hier verschiedene Aspekte zu prüfen..z.B.
- keine rechtzeitige Info wg MDK Einschaltung bzw keine MDK Einschaltung?
- Ablehnung ohne MDK bzw ohne angemessenen Frist den Fragebogen zu beantworten
- Ist Eingang beim Versicherten oder Entscheidung der GKV relevant? (hier gibt es unterschiedliche Rechtsprechungen)
- ?

Der Anwalt bekommt das schon hin !
*** seit wann sind Pflanzen illegal ? ***
PatientZero
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Re: Wie und wer stellt den Antrag auf Kostenübernahme?

Beitrag von PatientZero »

Ich kann irgendwie nicht rechnen, ich hatte vorher den Feiertag abgezogen was aber quatsch ist.

Dann wäre sogar der 13.06. der 21. Tag. D.h. wenn die mir jetzt noch einen Brief schicken dass am 14.06 der MDK eingeschaltet wurde ist die Frist eindeutig überschritten.(Egal ob das Datum der Entscheidung zählt oder der Posteingang wäre beides drüber...)

Ich denke die versuchen es unter den Tisch zu kehren, indem sie den MDK einschalten und der Antrag so weiterlaufen soll und dachten ursprünglich das merkt ja keiner weil ich bzw. der Arzt sicher nicht so schnell reagieren... :roll:

Ich habe gestern schon mal kurz mit dem Anwalt gesprochen, er sagt das hört sich zumindest dubios an. Genau am Tag mit dem die Frist endet abzulehnen mit der Begründung dass Unterlagen fehlen, die sie aber erst einen Tag vorher zur Verfügung gestellt haben. Da die Unterlagen dann aber komplett waren, hätten sie spätestens dann den MDK einschalten müssen.
PatientZero
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Re: Wie und wer stellt den Antrag auf Kostenübernahme?

Beitrag von PatientZero »

Kurzes Update:

Es kam kein weiterer Brief an, mein einziger und erste Brief war also diese angebliche/ungerechtfertigte Ablehnung.

Der Sachbearbeiter der Barmer sagte mir heute am Telefon: wir haben das geprüft sie haben Recht, die Frist ist überschritten und die Genehmigungsfiktion ist zwar eingetreten, ABER die würden diese jetzt zurücknehmen??

Eine schnelle Suche in Google sagt sowas ist sowieso nicht möglich, die wissen scheinbar überhaupt nicht was die tun?

Den Brief dazu erhalte ich angeblich noch, der wurde heute rausgeschickt. Trotz allem habe ich gestern Widerspruch bei der lokalen Geschäftsstelle eingelegt und erklärt warum das alles für mich keinen Sinn macht.

Heute habe ich einen Termin bei dem Anwalt, bin schon gespannt was der dazu im Detail sagen kann. :cry:
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Gunter_H
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Re: Wie und wer stellt den Antrag auf Kostenübernahme?

Beitrag von Gunter_H »

Bei dem Mist den die Barmer da produziert kann man nur aus der Haut fahren....
Wenn Dumir folgst hör auf zu telefonieren oder zu schreiben....Dunkannst Deine gute Rechtsposition
Mit nur einem blöden Satz in einem Brief oder am Telefon ruckzuck verschlechtern. Bespreche alles mit dem Anwalt und halte einfach ein paar Tage still..
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littleganja

Re: Wie und wer stellt den Antrag auf Kostenübernahme?

Beitrag von littleganja »

PatientZero hat geschrieben:Kurzes Update:

Es kam kein weiterer Brief an, mein einziger und erste Brief war also diese angebliche/ungerechtfertigte Ablehnung.

Der Sachbearbeiter der Barmer sagte mir heute am Telefon: wir haben das geprüft sie haben Recht, die Frist ist überschritten und die Genehmigungsfiktion ist zwar eingetreten, ABER die würden diese jetzt zurücknehmen??

Eine schnelle Suche in Google sagt sowas ist sowieso nicht möglich, die wissen scheinbar überhaupt nicht was die tun?

Den Brief dazu erhalte ich angeblich noch, der wurde heute rausgeschickt. Trotz allem habe ich gestern Widerspruch bei der lokalen Geschäftsstelle eingelegt und erklärt warum das alles für mich keinen Sinn macht.

Heute habe ich einen Termin bei dem Anwalt, bin schon gespannt was der dazu im Detail sagen kann. :cry:
Denn sie wissen nicht was sie tun... 100% korrekt! Bleib am Ball und alles wird gut, die Genehmigungsfiktion kann man nicht zurück nehmen!
PatientZero
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Re: Wie und wer stellt den Antrag auf Kostenübernahme?

Beitrag von PatientZero »

Unglaublich, es kam doch wirklich ein Brief in dem Sie zugeben dass sie die (3 Wochen) Frist verpasst haben und die Genehmigungsfiktion eingetreten ist. Allerdings schreiben Sie da dass sie aufgrund von §45 SGB X zurücknehmen weil das Interesse der Allgemeinheit mein Interesse überwiegt?? :roll:

Daher habe ich angeblich keinen Anspruch...

Eine Information über die Einschaltung des MDK habe ich bisher immer noch nicht erhalten. Telefonisch hat man mir aber gesagt es würde jetzt dort weiter gehen aber auf die Genehmigungsfiktion könne ich mich trotzdem nicht berufen. Der Anwalt sagt das geht so nicht und vermutlich geht am Montag ein Schreiben von ihm an die Kasse raus.

P.S. Schade dass LG weg ist, danke noch mal für den Beistand.
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M. Nice
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Re: Wie und wer stellt den Antrag auf Kostenübernahme?

Beitrag von M. Nice »

Ist doch eine einfache Sache, mit der Genehmigungsfiktion :mrgreen:

*Meldet sich die Krankenkasse (schriftlich ! ) nicht innerhalb von drei Wochen, tritt die Genehmigungsfiktion ein ;)

*Teilt die KK (schriftlich ! ) mit, daß der MDK eingeschaltet wird, muß dies auch vor Ablauf der Dreiwochenfrist geschehen. In diesem Falle hat die KK dann INSGESAMT fünf Wochen Zeit, um zu antworten (+ 2 Wochen). Verstreicht diese Frist, tritt auch die Genehmigungsfiktion ein ;)

Die Genehmigungsfiktion kann von der KK nicht zurück genommen werden :!:


@ PatientZero
Du hast alles richtig gemacht. Las den RA seine Arbeit machen, sammle die Cannabis-Rezepte und Rechnungen, dann bekommst Du diese Kosten, später auch noch zurück erstattet.


MfG
M. Nice
Rauchst du zwei Stund Hanf hinein, wirst du müd und schläfst bald ein!
PatientZero
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Re: Wie und wer stellt den Antrag auf Kostenübernahme?

Beitrag von PatientZero »

Ja, MDK wurde bisher nicht eingeschaltet oder zumindest habe ich keine Information darüber bekommen. Mir wurde aber telefonisch gesagt dass das jetzt noch passiert und ich abwarten soll ob der nicht positiv entscheidet. Parallel dazu macht der Anwalt natürlich weiter und versucht denen klarzumachen dass die Genehmigungsfiktion eingetreten ist (Haben sie ja selbst bestätigt) und da mein Antrag wohl kaum rechtswidrig war jetzt auch nicht mehr zurück genommen werden kann.

Jetzt weitere Privat Rezepte zu holen ist momentan keine Option da ich etwas knapp bin und das Geld für die Krankenkasse nicht vorstrecken kann. :|
PatientZero
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Re: Wie und wer stellt den Antrag auf Kostenübernahme?

Beitrag von PatientZero »

Heute kam der Brief bei mir an, mit dem Hinweis dass jetzt der MDK eingeschaltet wird. Datiert ist er auf den 15.06., aber kam heute erst an. Das kann doch nicht stimmen, hat da etwas jemand absichtlich den Brief zurück datiert? Aber selbst das wäre Dumm denn der 15.06 war bereits ausserhalb der Frist... :shock:

Der Widerspruch gegen alle Bescheide ist schon vom Anwalt raus, mir graut es davor wie es weitergeht. Ich habe überhaupt keine Motivation, Zeit und Lust zu klagen. Vollmacht habe ich ihm aber für alles gegeben, er will sich jetzt kümmern weil ich den Stress wirklich nicht aushalte.
PatientZero
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Re: Wie und wer stellt den Antrag auf Kostenübernahme?

Beitrag von PatientZero »

Die Ablehnung mit Begründung des MDK ist heute angekommen. Keine schwerwiegende Krankheit, weil angeblich bisher nicht genug andere Medikamente probiert wurden. Und das obwohl ich es bereits auf Privatrezept verschrieben bekommen habe und es nun mal gut (besser als die anderen Medikamente, und ohne Nebenwirkungen) hilft.

Den Anwalt konnte ich heute noch nicht erreichen, denke er muss trotzdem auch dagegen Widerspruch einlegen. Zu der Genehmigungsfiktion habe ich noch keine weitere Rückmeldung bekommen, bis auf die Rücknahme der Fiktion.

P.S. Jetzt habe ich wieder ein bisschen Geld durch eine glückliche Fügung, also kann ich mir wirklich etwas auf Privatrezept holen und eventuell erstatten lassen. Zumindest ein Döschen Bedrocan werde ich mir also vermutlich nächste Woche holen. :D

Hat jemand Erfahrungen wie / ob das in der Praxis mit der Erstattung funktioniert? Aber so wie sich die Krankenkassen verhalten kann ich mir das kaum vorstellen. :cry:
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Gunter_H
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Re: Wie und wer stellt den Antrag auf Kostenübernahme?

Beitrag von Gunter_H »

PatientZero hat geschrieben: Hat jemand Erfahrungen wie / ob das in der Praxis mit der Erstattung funktioniert? Aber so wie sich die Krankenkassen verhalten kann ich mir das kaum vorstellen. :cry:
Wenn Du mit Hilfe Deines Anwalt die Kasse "weichgeklpft hast" aufgelaufene Rezepte von der GKV erstatten lassen
*** seit wann sind Pflanzen illegal ? ***
PatientZero
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Re: Wie und wer stellt den Antrag auf Kostenübernahme?

Beitrag von PatientZero »

Ok, irgendwie geht es nicht richtig vorwärts. Der Anwalt will auf den Widerspruchsbescheid warten, aber wenn ich das richtig verstehe ist das nicht nötig? Man könnte jetzt schon eine Leistungsklage einreichen?

z.b. hier:

"Entgegen der Annahme der Beklagten ist hier gemäß § 54 Abs. 5 SGG die Klage als echte Leistungsklage zulässig. Mit dieser Klageart kann nämlich die Verurteilung zu einer Leistung begehrt werden, auf die ein Rechtsanspruch besteht, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte. Diese Prozesssituation ist vorliegend gegeben, da der Kläger seinen Versorgungsanspruch auf die seit dem 26.02.2013 bestehende Regelung des § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V stützt."

"Die prozessuale Situation entspricht daher dem Fall, dass der Kläger bereits einen Bewilligungsbescheid erhalten hat, dieser aber von der Verwaltungsbehörde nicht vollzogen wird. Auch hier ist die echte Leistungsklage zulässig, da auch hier nicht nochmals ein Bescheid zu ergehen hat."

http://www.gesetze-bayern.de/Content/Do ... eSupport=1

Bedeutet dass für mich dass ich und der Antwalt nicht auf den Widerspruchsbescheid der Krankenkasse warten müssen? Wäre gut, denn wenn ich erst auf den warten muss kann es sich ja ewig in die Länge ziehen und ich muss erst mal 3 Monate warten bis man eine Untätigkeitsklage einreichen kann.


Sehe ich das richtig oder ist das komplett falsch? Ich verstehe auch dass das genau die Fragen sind die ein Anwalt zu klären hat. Aber irgendwie habe ich Angst mich nur auf den Anwalt zu verlassen, der ja auch auf sein eigenes Wohl (Geld!!) bedacht ist. Der behauptet momentan dass man erst auf den Widerspruchsbescheid warten muss, was sich für mich aber wie Zeitverschwendung und auch unlogisch anhört!?

Jede Meinung dazu hilft mir weiter. :(
Karabenemsi
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Re: Wie und wer stellt den Antrag auf Kostenübernahme?

Beitrag von Karabenemsi »

Hi

du kannst jetzt in das Verfahren der einstweiligen Anorndnung gehen.

in das Hauptverfahren vor Gericht kannst du erst gehen wenn der Ablehnungsbescheid vom Widerspruch da ist. Anderes ist mir jedenfalls nicht bekannt

LG
PatientZero
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Re: Wie und wer stellt den Antrag auf Kostenübernahme?

Beitrag von PatientZero »

Mein Gedanke war eher eine Leistungsklage einzureichen da die Genehmigungsfiktion eingetreten ist, und parallel dazu in das Widerspruchsverfahren (Medizinische Begründung etc..) zu gehen.

Einstweilige Anordnung (eilverfahren) wird bei mir nicht gehen da keine Eile besteht und ich mir die Medizin erst mal theoretisch selbst leisten kann. Ich will überhaupt nicht wegen dem Widerspruch klagen, das kann man dann eventuell später machen falls es sein muss.

Sehe ich das falsch oder ist mein Gedankengang korrekt? Scheinbar muss man bei Genehmigungsfiktion nicht erst auf den Widerspruchsbescheid warten, sondern kann die Leistung die einem aufgrund des Verwaltungsaktes der Genehmigungsfiktion zusteht per Leistungsklage sofort einklagen? So war es scheinbar in dem Beispiel aus dem Link (Bayerischers Sozialgericht: Versorgungsanspruch aufgrund der Genehmigungsfiktion/Zulässigkeit einer Leistungsklage)
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Martin Mainz
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Re: Wie und wer stellt den Antrag auf Kostenübernahme?

Beitrag von Martin Mainz »

Ja, wenn die Genehmigungsfiktion eingetreten ist , kann man die sofort einklagen. Rezepte (auch privat) können nach dem Verfahren nachträglich ab Antragstellung eingereicht werden, die müssen dann auch bezahlt werden.
Ehrenamtlicher Foren-Putzer

Wenn ich einen Fehler gemacht habe, bitte einfach eine PN an mich :mrgreen:
Bitte seid nett zueinander - die Welt da draußen ist schlimm genug
PatientZero
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Re: Wie und wer stellt den Antrag auf Kostenübernahme?

Beitrag von PatientZero »

Super danke, genial dann werde ich das umgehend mit dem Anwalt besprechen. Ich bin auf die Erklärung gespannt warum man auf den Widerspruchsbescheid warten sollte/muss. Vielleicht irrt er sich da einfach weil ihm nicht klar ist dass die Genehmigungsfiktion schon den Verwaltungsakt darstellt den man einklagen will.

EDIT: Ich habe mich mit ihm darauf verständigt dass wir die Klage beim Sozialgericht doch jetzt schon einreichen. Eine Einstweilige Anordnung werde ich trotzdem versuchen da ich möglicherweise doch einen Anordnungsgrund habe:

Mein Kassenarzt sagte mir er verschreibt nur auf Kassenrezept sobald die Genehmigung da ist, privat will er aus irgendwelchen Gründen nicht. Der Arzt der mir vorher privat verschrieben hat ist passenderweise seit kurzem nicht mehr ärztlich tätig. (Nein nicht der Müller...)

Ich würde versuchen so zu argumentieren dass ich in dieser Situaion keine Möglichkeit habe die Medikamente/Behandlung bis zur Verhandlung zu erhalten ausser durch die einstweilige Anordnung. Man weiss ja nie, vielleicht verstehen die das... :oops:
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