GKV zahlt nur ein Rezept - Was nun?

[hyVe]

Hallo liebe Foren-Mitglieder,
ich schreibe da ich hilfe für meine Lebensgefährtin benötige. Mein Lebensgefährtin leidet seit ihrem 13. Lebensjahr an Skoliose mit all ihren negativen begleiterscheinungen (Spinale Enge, Bandscheibenvorwölbungen,...)
Durch die Skoliose hat sie starke chronische Schmerzen, sodass sie auch mal Tagelang nicht zu gebrauchen ist, und nur im Bett liegen bleiben will.
Vor einem Jahr hatte sie dann zudem noch einen Verkehrsunfall, welcher Ihre Symptome noch verstärkte.

Zusammen mit Ihrem Arzt hat sie schon viele Schmerzmittel, auch Starke Opioide getestet. Keines Dieser Schmerzmittel brachte besserung, meist sogar verschlechterung durch die Nebenwirkungen.
Anfang des Jahres hatte ihr Arzt die Idee, mal Cannabis auszuprobieren.

Also hat er ihr ein Privatrezept ausgestellt um das ganze mal zu testen.
Und siehe da, die Schmerzen waren weg.

Also hat sie danach zusammen mit dem Arzt bei ihrer GKV einen Antrag auf Kostenübernahme gestellt.

Dieser Antrag wurde nicht von der GKV beantwortet, sodass wir nach 4,5 Wochen mal nachgefragt haben, was das soll. Am Telefon wurde uns erklärt, dass der Antrag noch nicht mal bearbeitet wurde. Daraufhin haben wir angekündigt Untätigkeitsklage einzureichen, welche wir auch noch am gleichen Tag eingereicht hatten.
Eine Woche später kam dann auch endlich eine Antwort von der GKV, dass sie den MDK eingeschaltet haben und sich bis ende Juli bei uns Melden. Das wäre 10! Wochen nach der Antragsstellung gewesen.
Aus diesem grund haben wir am Tag des erhalts des Briefes der GKV eine email geschrieben, dass dies nicht rechtens ist und unserer Meinung nach bereits die Genehmigungsfiktion eingetreten ist und wir aus diesem Grund nun einen Anwalt einschalten werden.

Genau eine Woche nach dieser Email (wir waren bereits beim Anwalt aber dieser wurde noch nicht tätig) haben wir einen Brief von der GKV erhalten, welcher folgendes schreibt:

"Wir übernehmen die Kosten für Cannabinoide Arzneimittel
Sehr geehrte Frau ...,
wir übernehmen die Kosten für das am 08.05.2018 verordnete Medikament.
Wichtiger Hinweis: Diese Bewilligung gilt aufgrund der verzögerten Bearbeitung Ihres Antrages durch uns nur für die ERSTMALIGE Verordnung des beantragten Präparates. Die weitere Verordnung obliegt Ihrem behandelnden Arzt, der zu prüfen und zu verantworten hat, ob und inwieweit eine entsprechende Indikation bei Ihnen vorliegt. Wenden Sie sich daher bitte für zukünftige Verordnungen an Ihren zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Arzt.
Ihren Arzt haben wir bereits über diese Entscheidung informiert. Wir wünschen Ihnen alles Gute!."

Nach diesem Brief waren wir etwas verwirrt, was das ganze für uns nun bedeutet.

Also haben wir bei unserer Anwältin und auch bei der GKV nachgefragt.
Und beide Parteien waren der Meinung, dass dies nur bedeutet, dass sie die Kosten für das 1.Privatrezept übernehmen, aber für jedes weitere Rezept ein neuer Antrag gestellt werden muss, oder Widerspruch eingereicht werden muss (somit hätte sich dich GKV mehr zeit verschafft obwohl die Frist bereits lange abgelaufen ist.)
Wir haben aber nie darum gebeten, dass das Privatrezept genehmigt wird, sondern dass wir eben gar kein Privatrezept mehr benötigen.
Nun fragen wir uns, ob das ganze überhaupt so rechtens ist und wie wir nun vorgehen sollten.
​

[Cookie]

Hi hyVe,

und willkommen im Forum!

Eindeutig ist die Genehmigungsfiktion schon lange eingetreten! Ihr müsst nur noch vor das Sozialgericht und diese einklagen mit Eurer Anwältin...

Dass sie das Privatrezept nun zahlen, ist nett, hat aber nichts mit Eurem Antrag auf Kostenübernahme zu tun.

Ach ja, und falls sie Euch bei oder nach der gerichtlichen Entscheidung mit einer "befristeten" Kostenübernahme kommen sollten: Eine Befristung ist hier auch nicht zulässig. Insbesondere nicht nach einer solchen Verschleppung durch die KK. Die dadurch eingetretene Genehmigungsfiktion ist per Definition unbefristet. Insofern ist das der 6er im Lotto, wenn die KK sich so dämlich anstellt (aber nervt dennoch gewaltig!).

[PatientZero]

Da steht nichts von Privatrezept, gemeint ist eher das Kassenrezept. Laut Gesetz ist die Genehmigung der Krankenkasse bei der "Erstverordnung" einzuholen. Danach muss kein weiterer Antrag gestellt werden, sondern der/die Ärzte entscheiden. Und genau das schreiben Sie auch.

Also ist doch alles super. Sie muss jetzt nur einen Termin bei dem Arzt machen und sich das Medikament auf Kassenrezept verschreiben (Auch in der Zukunft) lassen.

Das Privatrezept werden die aber nicht erstatten, da es vor dem Antrag verordnet wurde.

[hyVe]

Hallo Cookie,


leider ist unsere Anwältin der Meinung, dass die Genehmigungsfiktion schwer vor Gericht durchzusetzen ist, da sie Glaubt dass Gerichte im Fall cannabis nicht einfach so auf die Genehmigungsfiktion zurück greifen, da sonst auch Menschen die keinen Anspruch auf Medizinisches Cannabis haben, dieses bei der KK beantragen und nur noch hoffen müssen, dass die KK nicht darauf reagiert.

Gibt es nicht noch einen anderen weg, das ganze durchzusetzen, da die Krankenkasse ja auch nun das Privatrezept bezahlen will, welches wir NIE beantragt haben. Somit genehmigt die Kk ja etwas, was gar nicht beantragt wurde.

[hyVe]

Da steht nichts von Privatrezept, gemeint ist eher das Kassenrezept. Laut Gesetz ist die Genehmigung der Krankenkasse bei der "Erstverordnung" einzuholen. Danach muss kein weiterer Antrag gestellt werden, sondern der/die Ärzte entscheiden. Und genau das schreiben Sie auch.

Also ist doch alles super. Sie muss jetzt nur einen Termin bei dem Arzt machen und sich das Medikament auf Kassenrezept verschreiben (Auch in der Zukunft) lassen.

Das Privatrezept werden die aber nicht erstatten, da es vor dem Antrag verordnet wurde.

Wir lesen das ganz genau so. Aber selbst die Krankenkasse ist hierbei anderer Meinung.
Zumindest behauptet sie dies, nachdem wir nachgefragt haben.

[Cookie]

Die KK sind in solchen Fällen immer anderer Meinung, aber sie werden sich noch belehren lassen müssen... die Regelung ist ganz einfach: entweder die KK antwortet innerhalb von 3 Wochen nach Eingang des Antrags mit einer Zu- oder Absage, oder sie meldet sich in diesem Zeitraum mit der Information, dass das Ganze an den MDK weitergereicht wurde, dann "gewinnt" sie noch mal 2 Wochen... wenn die KK eine Fristverlängerung erreichen will, muss sie dies innerhalb des Gesamtzeitraums in schriftlicher Weise tun und begründen, ansonsten tritt nach maximal 5 Wochen die Genehmigungsfiktion ein.

Im Detail steht's im Gesetz: https://dejure.org/gesetze/SGB_V/13.html

Speziell Absatz 3a):

Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. [...]
Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. 6Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. [...]

[hyVe]

Die KK sind in solchen Fällen immer anderer Meinung, aber sie werden sich noch belehren lassen müssen... die Regelung ist ganz einfach: entweder die KK antwortet innerhalb von 3 Wochen nach Eingang des Antrags mit einer Zu- oder Absage, oder sie meldet sich in diesem Zeitraum mit der Information, dass das Ganze an den MDK weitergereicht wurde, dann "gewinnt" sie noch mal 2 Wochen... wenn nach maximal 5 Wochen noch keine (schriftliche!) Zu- oder Absage erfolgt ist, tritt die Genehmigungsfiktion ein.

Im Detail steht's im Gesetz: https://dejure.org/gesetze/SGB_V/13.html

Speziell Absatz 3a): [...] Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. 6Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.[...]

Ganz genau, darauf haben wir ja auch beharrt.
Aber wir fragen uns, ob das ganze in dem Brief nun sowieso einer Genehmigung enspricht. Denn dann würde man sich den Gang zum Sozialgericht sparen.
Aber die Kk sagt eben nach nachfrage, dass dieser Brief keine generelle Genehmingunf ist

[Cookie]

Aber die Kk sagt eben nach nachfrage, dass dieser Brief keine generelle Genehmingung ist

Eben. Es geht um dieses einmalige Rezept, soweit ich das verstehe. Aber als Außenstehender kann ich das natürlich nur mutmaßen. Ich denke am besten weiter mit der Anwältin beraten... nach meinem Dafürhalten sind das zwei verschiedene Sachverhalte. Und offensichtlich sieht die KK das ja genauso.

Könnt Ihr nachweisen, wann der Antrag auf Kostenübernahme bei der KK eingegangen ist? Habt Ihr bspw. ein Einschreiben verwendet oder irgendeine Benachrichtigung über den Eingang bekommen?

[hyVe]

Aber die Kk sagt eben nach nachfrage, dass dieser Brief keine generelle Genehmingung ist

Eben. Es geht um dieses einmalige Rezept, soweit ich das verstehe. Aber als Außenstehender kann ich das natürlich nur mutmaßen. Ich denke am besten weiter mit der Anwältin beraten... nach meinem Dafürhalten sind das zwei verschiedene Sachverhalte. Und offensichtlich sieht die KK das ja genauso.

Könnt Ihr nachweisen, wann der Antrag auf Kostenübernahme bei der KK eingegangen ist? Habt Ihr bspw. ein Einschreiben verwendet oder irgendeine Benachrichtigung über den Eingang bekommen?

Ja können natürlich alles nachweisen. (Die KK behauptet auch, dass der Antrag 2 Tage später eingegangen ist, als das was die sendungsverfolgung behauptet)
Aber das ganze scheint ja etwas kompliziert zu sein, weil jeder dieses Schreiben anders bewertet.

[Cookie]

Das ist gut... selbst 2 Tage mehr oder weniger würden hier aber keinen Unterschied machen.

Dann kann ich Euch nur empfehlen, vielleicht noch mal einen Versuch des Gesprächs mit der KK zu machen, um Ihnen diese beiden getrennten Sachverhalte zu verdeutlichen, und ihnen klar zu machen, dass die Genehmigungsfiktion auf alle Fälle längst eingetreten ist. Sie könnten sich eine Menge (Gerichts-)Kosten sparen, wenn sie die Genehmigung gleich schriftlich bestätigen würden, ansonsten wäre eine Klage vorm Sozialgericht unvermeidlich. Falls sie sich weiterhin weigern, sofort zur Anwältin und Klage einreichen... so würde ich das machen .

[Vapelife13]

Also ich lese den Schrieb auch als Genehmigung. Geht zum Arzt und lasst es verschreiben. Die aktuellen Kostenzusagen der Barmer haben auch genauso so einen eher abschreckend klingenden Passus, dass die Wirtschaftlichkeit vom Arzt vor jeder Rezeptausstellung neu zu prüfen sei und auch ob die generelle Notwendigkeit der Verschreibung immer noch besteht. Also mit so einer Kostenzusage hat der behandelnde Arzt wahrscheinlich eher Vorbehalte und darauf hoffen die wohl. Aber das klingt da ganz ähnlich wie in deinem Schrieb. Ist wohl ne neue Masche, auf Facebook in den Cannabis Gruppen habe ich ein paar solcher wirklich "mies" geschriebenen Kostenzusagen gesehen. Falls es wirklich keine Genehmigung sein sollte, ist bei dir aber auch die Genehmigungsfiktion eingetreten und ob Cannabis oder nicht macht da keinen Unterschied, zur Not Anwalt wechseln, klingt nicht sehr motiviert.

[Cookie]

Ja, Vapelife hat vermutlich recht und es IST die Genehmigung. Sie schreiben ja auch:

"Die weitere Verordnung obliegt Ihrem behandelnden Arzt, der zu prüfen und zu verantworten hat, ob und inwieweit eine entsprechende Indikation bei Ihnen vorliegt. Wenden Sie sich daher bitte für zukünftige Verordnungen an Ihren zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Arzt."

[hyVe]

Wenn wir das alle als genehmigung sehen, stellt sich mir die frage. Sollte man jetzt einfach zum arzt gehen und sich ein Kassenrezept holen?
Und was wenn dann später die GKV doch sagt, dass das keine genehmigung war, kann man dann nach einem jahr oder 2 oder sonst wann, noch immer auf die Genehmiungsfiktion beharren?
Oder sollte man dennoch sofort die Genehmigungsfiktion einklagen?

[Duck]

Sofort !
Wiederspruch gegen fingierten Rückzug drr Genehmigungsfiktion!
Da gibts nix mehr zu sagen dass ding is durch
Game over für die gkv.

[Cookie]

Alles verjährt irgendwann, aber wenn es eine Genehmigung ist (und es sieht so aus), dann ist der Rechtsweg ja überflüssig... nur merkwürdig, dass die KK und die Anwältin das so anders sehen. Daher muss das m. E. vorab geklärt werden, entweder durch Klärung mit der KK, dass es sich tatsächlich um die Genehmigung handelt oder durch Klage vor Gericht (Genehmigungsfiktion).

Lasst Euch doch beim Gespräch mit der KK ggf. an die Rechtsabteilung weiterleiten. Die sollten es doch wissen, was sie damit meinen .

[hyVe]

Alles verjährt irgendwann, aber wenn es eine Genehmigung ist (und es sieht so aus), dann ist der Rechtsweg ja überflüssig... nur merkwürdig, dass die KK und die Anwältin das so anders sehen. Daher muss das m. E. vorab geklärt werden, entweder durch Klärung mit der KK, dass es sich tatsächlich um die Genehmigung handelt oder durch Klage vor Gericht (Genehmigungsfiktion).

Lasst Euch doch beim Gespräch mit der KK ggf. an die Rechtsabteilung weiterleiten. Die sollten es doch wissen, was sie damit meinen .

Also unsere Anwältin hatte bisher noch keinen Cannabis-Fall und musste auch die Fristen erst mal nachschlagen. Wir hatten den eindruck, dass wir etwas besser informiert waren.

Und bei der KK der Berater am Telefon machte auch nicht den sichersten Eindruck, und meinte dass da ihr „Cannabis-Team“ zuständig sei.
Mit dem besagten Cannabis-Team konnte/wollte er uns aber nicht verbinden.

[Duck]

welche gkv ist dass denn.
Glaub mir und wenn nicht frag gunter h hier schreib ihm ne pn der wirds bestätigen.
Der vall hat dass Littelganja prüfsiegel!

[Vapelife13]

Aber es steht doch ganz klar da, fast wie aus dem Gesetz zitiert, dass die erste Bewilligung seitens der KK erfolgt ist und die weitere Behandlung dem Arzt obliegt.... die Schreiben ja auch gar nichts von Kosten, sondern formulieren eigentlich nur den Gesetzestext für den Arzt etwas abschreckend. Also für mich ist das ganz klar eine Genehmigung, egal was der Typ von der KK, welcher nicht mal vom "CannabisTeam" war, sagt. Du hast es doch schwarz auf weiß. Zum Arzt und Rezept holen, so würde ich es machen. Falls du es dennoch über den Anwalt laufen lassen möchtest, kannst du deiner Anwältin sagen, dass es rein gar nichts mit Cannabis zu tun hat, das Gesetz ist immer gleich ob du jetzt einen Rollstuhl oder Cannabis beantragst, es muss nur im Leistungskatalog der KK sein... Aber du kannst dich freuen, du/ihr habt es so oder so geschafft...

[Gunter_H]

Sehe das ganz genauso wie z.B. Vapelife13 u.A.

Klar es soll m.E. eine Genehmigung der GKV sein. Es wird nur noch mal mit dem „Zeigefinger“ gedroht, dass die weiter Verschreibung vom Arzt vertreten werden muss. Das schreibt die GKV nur rein, damit man dem Arzt weiterhin mit Regress wg Budgetüberschreitung drohen kann und später kein Gericht sagt Ihr GKV habt dem Patienten die teure Behandlung genehmigt, nun könnt ihr dem Arzt nicht mit Budgetüberschreitung kommen….

Würde mit Blick auf das von Euch bezahlte Privatrezept der GKV wie folgt nochmal einen netten Brief schreiben…etwas wie folgt:

„Betr. Ihre Genehmigung von Cannabinoiden Arzneimitteln als Kassenleistung vom XX.XX.2018

Sehr geehrte Damen und Herren!

Ihr Schreiben o.g. mit der nach dem Gesetz vorgesehen „Erstgenehmigung“ von Cannabinoiden Arzneimitteln durch meine Kassenarzt haben wir erhalten. Damit verbleibt die Weiterverordnung der o.g. Arzneimittel in der Therapiehoheit meines Kassenarztes. Dies ist aus meiner Sicht sehr zu begrüßen.

Mit Blick auf die inzwischen eingetretene Genehmigungsfiktion haben wir Sie so verstanden, dass das bisher erforderliche Privatrezept von Ihnen ebenfalls übernommen wird.

Anbei senden wir Ihnen deshalb das Orginalrezept und bitte um Ihre Erstattung auf mein Kto. bei der XY Bank IBAN4711“


Übrigens: Hier im Forum gibt es viele Menschen die durch die „Genehmigungsfiktion“ Cannabis auf GKV Kosten erhalten. (Dein Anwalt ist da ggf. “übervorsichtig“ )

[moepens]

Kann man denn den Text in dem Antrag zur Kostenübernahme so lesen, dass sich dies nur auf das beigelegte Privatrezept bezieht? Oder ist da generell von einer Therapie mit Cannabinoiden die Rede?