Krankenkasse hat Antrag abgelehnt - bitte um Unterstützung

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zaubermann
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Krankenkasse hat Antrag abgelehnt - bitte um Unterstützung

Beitrag von zaubermann »

Hallo Zusammen,

nach eifrigen mitlesen und studieren hier, möchte ich mich mal Vorstellen und euch um Hilfe bzw. Unterstützung bitten:

Mein Name ist Mike, bin 52 Jahre, ich Pflege seit ca. 5 Jahren meine Vater, der schwerst an Demenz erkrankt ist und bin aus diesem Grund auch Zuhause und bekomme Hartz 4.
Bis vor ein paar Jahren war ich selbständiger Schriftsetzer und Computergrafiker.

Ich leide seit ca. 2006 an starker Migräne. Ich habe schon so einiges ausprobiert und so richtig geholfen hat mir gar nix.
Da ja das Gesetz geändert worden ist, habe ich mir auch gedacht ich versuche das mal und habe mit meinem Hausarzt darüber gesprochen. Er hat mir seit einiger Zeit Cannabis auf Privatrezept verschrieben.

Ich habe nun mit Hilfe diesen Forums einen Antrag gestellt und dieser promt abgelehnt.

Jetzt geht es darum, dass ich in Widerspruch gehen möchte.

Ich denke am besten ich scanne erst mal alles soweit ein und stelle die Dokumente hier ein, damit mein bisheriges Vorgehen transparent wird.


Ich bedanke mich schon mal für eure Hilfe und Unterstützung

Viele Grüße

Mike
Zuletzt geändert von zaubermann am Di 11. Sep 2018, 16:49, insgesamt 4-mal geändert.
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Martin Mainz
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Re: Krankenkasse hat Antrag abgelehnt - bitte um Unterstützung

Beitrag von Martin Mainz »

Entschuldige bitte, das mit den Anhängen ging irgendwie schief, deshalb poste ich die hier nochmal als PDF.
Dateianhänge
Antrag Kostenübernahme Cannabis.pdf
(1.4 MiB) 666-mal heruntergeladen
Ablehnung.pdf
(578.77 KiB) 1139-mal heruntergeladen
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zaubermann
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Re: Krankenkasse hat Antrag abgelehnt - bitte um Unterstützung

Beitrag von zaubermann »

Ja super Martin. Vielen Dank!
moepens
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Re: Krankenkasse hat Antrag abgelehnt - bitte um Unterstützung

Beitrag von moepens »

Die gehen auf deinen Antrag nicht wirklich ein. Lass dir direkt mal das MDK-Gutachten zuschicken. Das MDK-Gutachten arbeitest du zeitnah am Besten mit dem Arzt nochmal durch und reichst dann den Widerspruch ein. Wenn der MDK nicht hinzugezogen wurde hättest du vor Gericht ganz gute Chancen, dann steht die Entscheidung auf tönernen Füßen.

Mögliche Argumentation bzgl. schwere Erkrankung wäre z.B. chronische = schwere Erkrankung und ein Verweis auf deine Biografie.
Der zweite Punkt ist ob andere Mittel ausreichend helfen. Deine Biografie spricht auch hier anscheinend dagegen. Am Besten alles was hilfreich sein kann mit einreichen. Dann läuft die Uhr wieder gegen die Kasse und Fristen müssen eingehalten werden. Wenn die nicht beachtet werden lohnt sich der Rechtsweg.
zaubermann
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Re: Krankenkasse hat Antrag abgelehnt - bitte um Unterstützung

Beitrag von zaubermann »

Hallo moepens,

ja, das sehe ich auch so... die gehen auf meinen Antrag gar nicht wirklich ein.

Ich schreibe hier noch kurz die Timeline :)

Antrag gestellt, per Einschreiben mit Rückschein: 14.08.2018

Antrag bei der Kasse eingegangen, lt. Rückschein: 16.08.2018

Antrag abgelehnt: 20.8.2018


Also gerade mal 4 Tage nach Antragseingang :shock:


Leider ist es so, dass mein Arzt bis heute in Urlaub war und ich erst mit ihm sprechen wollte. Soll heißen, dass ich für den Widerspruch nicht mehr viel Zeit habe.

Kann ich z.B. formlos Widerspruch einlegen, mit dem Verweis, dass die Begründung nachgereicht wird, nachdem ich das MDK-Gutachten bekommen habe?

Ich möchte hier keine Fristen verpassen... :)

Gruß Mike
moepens
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Re: Krankenkasse hat Antrag abgelehnt - bitte um Unterstützung

Beitrag von moepens »

Die Frist für den Widerspruch musst du auf jeden Fall einhalten, ganz klar!

Frag mal in der Arztpraxis deines Vertrauens, ob der Arzt das MDK-Gutachten per Fax anfordern könnte. Wäre jedenfalls eine schnelle Lösung. Ansonsten können du und dein Arzt euch auch in der Begründung auf das Antwortschreiben beziehen, warum die Voraussetzungen erfüllt sind.

Wenn alles nicht funktioniert, dann rechtzeitig eben formlos einreichen.
Speedy-BW
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Re: Krankenkasse hat Antrag abgelehnt - bitte um Unterstützung

Beitrag von Speedy-BW »

Gleich bei derKK den MDK Berichtanfordern!
Ich hatte positiven Bescheid, trotzdem mir den schicken lassen.
Profoma Widerspruchmachen.
Ich bin ich und das ist gut so :P
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Gunter_H
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Re: Krankenkasse hat Antrag abgelehnt - bitte um Unterstützung

Beitrag von Gunter_H »

1. Widerspruch vorbehaltlich Begründung einlegen
2. Gleichzeitig MDK Gutachten anfordern ( vermutlich wurde MDK garnicht eingeschaltet)
3. Beratungshilfeschein beim Amtsgericht weg Mittellosigkeit beantragen
4. Anwalt einschalten
5. Es stellt sich die Frage ob überhaupt ein wirksamer Bescheid vorliegt, denn es fehlt jegliche substantielle Begründung. Die Voraussetzung des Gesetzes zur Ablehung „ nur im begründeten Einzelfall“ fehlt völlig
6. Wenn Du eine Begründung Deines Widerspruchs lieferst gibst Du der Kasse erst die Legitimation nachträglich den MDK einzuschalten
7. Bespreche Dich in Ruhe mit Deinem Arzt wenn medizinisch Gründe von der Kasse / MDK noch geliefert werden sollten.
8. Eine „Einstweilige Anordung „ anzustreben erscheint m.E. vernünftig, denn die Antwortfrist für den Widerspuch beträgt 3 Monate

Viel Glück!!!
*** seit wann sind Pflanzen illegal ? ***
zaubermann
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Re: Krankenkasse hat Antrag abgelehnt - bitte um Unterstützung

Beitrag von zaubermann »

Hallo Gunter,

vielen Dank für die Antwort. Ich kann mir auch nicht vorstellen, dass der MDK eingeschaltet worden ist.

Kann ich den Widerspruch so absenden?

Betreff: Widerspruch zu Ihrem Bescheid weg der Genehmigung von med. Cannabis vom 20.08.2018

Sehr geehrte Damen und Herren,

Ihren am 20.08.2018 erlassenen Bescheid habe ich am 22.08.2018 erhalten.
In dem Bescheid teilen Sie mir mit, dass Sie meinen Antrag auf Kostenübernahme für eine Therapie mit Cannabis bzw. Cannabinoiden nach § 31 Abs. 6 SGB V ablehnen.
Gegen diese Entscheidung lege ich Widerspruch ein.

Eine detaillierte Begründung meines Widerspruchs ist mir derzeit nicht möglich. Ich beantrage deshalb Akteneinsicht nach § 25 Abs. 1 SGB X.
Bitte lassen Sie mir Kopien von allen – auch interner - Unterlagen, die in Ihre Entscheidung einbezogen wurden, zukommen, einschließlich und insbesondere der Stellungnahme des MDK.

Ich bitte um die verbindliche Bestätigung der aufschiebenden Wirkung meines Widerspruchs.


Mit freundlichen Grüßen usw....
zaubermann
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Re: Krankenkasse hat Antrag abgelehnt - bitte um Unterstützung

Beitrag von zaubermann »

Nachtrag:

Ich habe auch eine Rechtschutzversicherung. Zahlt die bei solchen Fällen?

Kennt jemand einen "gscheiten" Anwalt? Für Einstweilige Verfügung und für Klage?


Danke schon mal


Mike
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Gunter_H
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Re: Krankenkasse hat Antrag abgelehnt - bitte um Unterstützung

Beitrag von Gunter_H »

Der Widerspruch ist aus meiner Sicht sehr gut formuliert!
Ja in vielen Rechtschutzversicherungsverträgen ist Sozialrecht drin.
Viele Rechtschutzversicherer wollen Anwalt aber oft erst bei der Klage übernehmen.
Spreche einfach mal mit Deinem Rechtschutzversicherer.
*** seit wann sind Pflanzen illegal ? ***
zaubermann
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Re: Krankenkasse hat Antrag abgelehnt - bitte um Unterstützung

Beitrag von zaubermann »

Hallo,

habe mit meiner Rechtschutzversicherung telefoniert....
also das wäre abgedeckt. Incl. Widerspruchsverfahren.

Allerdings mit 150 € Selbstbeteiligung.

Dann lege ich jetzt mal diesen Widerspruch ein und begebe mich langsam auf die Suche nach einem RA.
Oder kann mir da jemand einen guten RA empfehlen?


Danke und Gruß

Mike
zaubermann
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Re: Krankenkasse hat Antrag abgelehnt - bitte um Unterstützung

Beitrag von zaubermann »

Hallo zusammen,


es gibt wieder was zu berichten:

Den Widerspruch habe ich am 13.9.2018 an die Krankenkasse gesendet.

Gestern war ich auch bei einem Anwalt der mich ab sofort vertritt bzw. mir zur Seite steht.
Er hat jetzt bei der Kasse angezeigt, dass er mich anwaltschaftlich vertritt und die Kasse gebeten die Begründung bzw. alle Unterlagen, die in die Entscheidung einbezogen wurden, ihm zukommen zu lassen, einschließlich und insbesondere der Stellungnahme des MDK.

Heute kam Post von der Krankenkasse... siehe Anlage.
Antwort KK Widerspruch.jpg
Antwort KK Widerspruch.jpg (746.37 KiB) 15830 mal betrachtet
Ich möchte fragen, ob so ein Vorgehen seitens der Kasse rechtens ist? Erst pauschal ablehnen und dann bei Widerspruch den MDK zuzuziehen?

Ich bin echt gespannt, was das wird.

Viele Grüße

Mike
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BUMMBUMM
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Re: Krankenkasse hat Antrag abgelehnt - bitte um Unterstützung

Beitrag von BUMMBUMM »

In deinem Widerspruch hast du ja explizit nach "der" Stellungnahme des MDK gefordert, obwohl es bei der kurzen Bearbeitungszeit der Krankenkasse von nur 4 Tagen deines Antrags auf Kostenerstattung klar war, dass der MDK ursprünglich für ihre Entscheidung nicht herangezogen wurde.

Sie kommen jetzt also deiner Bitte in deinem Widerspruch nach, und senden alle deine Akten zum MDK um eine Stellungnahme zu bekommen, die sie dir zukommen lassen können.

Bin mir nicht sicher ob sie das überhaupt müssten aber sie machen es. Für dich ist es sogar gut, wenn der MDK verneint ändert sich für dich erst mal nichts, aber wenn er einer Kostenübernahme zustimmen würde, würde es sich die Kasse bei erneuter Bearbeitung deines Falles im Rahmen des Widerspruchs vielleicht auch noch einmal überlegen.

Ob das Verhalten rechtens ist, würde sagen ja. Ist es schön oder kundenfreundlich, eher nicht. Aber es ist nun mal so die Krankenkassen müssen den MDK nicht hinzuziehen für Entscheidungen über Kostenerstattungen, das ist optional und wird mehr in Zweifelsfällen getan. Bei deinem Antrag waren sie sich halt sicher genug um ohne die Hilfe des MDK den Antrag abzulehnen. Das ist alles im Rahmen der Gesetze, leider.
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Martin Mainz
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Re: Krankenkasse hat Antrag abgelehnt - bitte um Unterstützung

Beitrag von Martin Mainz »

Sie müssen eigentlich schon den MDK hinzuziehen, wenn es um eine medizinische Fragestellung geht. Immerhin sind das ja keine Ärzte bei der KK. Aus der Ablehnung geht eigentlich hervor, daß es sich um eine solche Fragestellung handelt. Die KK darf den Antrag nur direkt ablehnen, wenn es formale Fehler gibt. Also hat sich die KK da nicht korrekt verhalten, für die Ablehnung dieser Art hätte der MDK eingeschaltet werden müssen.

Wahrscheinlich kam die Ablehnung pro forma um keine Fristen (3 bzw. 5 Wochen) zu versäumen und Geld zu sparen.

Ob dieser Tatbestand Dir in der Verhandlung später hilft, weis ich nicht, kann aber gut sein. Mal schaun, was der MDK dazu sagt.
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Gunter_H
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Re: Krankenkasse hat Antrag abgelehnt - bitte um Unterstützung

Beitrag von Gunter_H »

Bin mal sehr gespannt wie sich die Sache weiterentwickelt....
Ja eine Verpflichtung zur Einschaltung des MDK bei Erstellung eines Bescheides ist nicht grundsätzlich gegeben......

Nur ein Bescheid ohne Begründung und dem Versuch eine Begründung nachträglich zu „produzieren“ erscheint mir mindestens problematisch wenn nicht gar rechtsfehlerhaft...
Je nachdem was der MDK schreibt kann Dein Anwalt das Thema „Bescheid ohne Begründung“
Nochmal untersuchen....

Drücke Dir die Daumen !!!
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Gunter_H
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Re: Krankenkasse hat Antrag abgelehnt - bitte um Unterstützung

Beitrag von Gunter_H »

Ablehnung ohne richtige "medizinische Begründung"

Wie oben dargestellt:
Man kann immer wieder beobachten, dass GKV Anträge auf Genehmigung einfach ablehnen, ohne
eine eigentliche Begründung zu liefern und ggf. erst im Widerspruchsverfahren den MDK einschalten.
Teilweise wird auch abgelehnt weil der MDK noch nicht geliefert hat bzw "entscheidungserhebliche
Unterlagen" (angeblich oder tatsächlich) noch nicht vorliegen....

Ein solches Verhalten rügt auch die Bundesversicherungsanstalt (BVA)

In diesem Zusammenhang schaut mal hier:
https://www.bundesversicherungsamt.de/f ... ex.html#30

In konkreten Fall kann man der GKV ja mal eine Kopie dieser Seite 30 / 31 des Tätigkeitsberichtes 2017 der BVA zukommen lassen
und mit entsprechender Beschwerde drohen.

In allen Fällen wo Euch nur unter Bezugnahme auf das Gesetz eine Ablehnung ins Haus flattert ist eine Akteneinsicht durch
einen Anwalt m.E. unbedingt anzuraten.... denn dann wird offenkundig, dass eine medizinische Prüfung garnicht stattgefunden haben dürfte
und einfach mal "auf blauen Dunst" eine Ablehnung raus ging. Übrigens eine "vollständige Akteneinsicht" erhält leider nur ein Anwalt!

P.S.
Ja, eine medizinische Prüfung muss nicht unbedingt durch den MDK erfolgen.. Nur die GKV dürften - in der Regel - weder die Voraussetzungen haben - noch die Lust besitzen
eine medizinische Bewertung vorzunehmen. Das wird aber bei der Akteneinsicht in der Regel "rauskommen"

Hallo zauberman schreib bitte wie Dein Fall ausgegangen ist...
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