GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

bibia
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Re: GKV lehnt Cannabis ab. Was nun? | Hier Tipps erhältlich

Beitrag von bibia »

Nun muss ich mich noch Mal zurückmelden ;-) nochmal rückblickend: Anfang/Mitte Februar erfolgte der Kostenübernahmeantrag durch meinen Arzt. Anfang März dann fristgerecht innerhalb der ersten 3 Wochen die unbegründete Ablehnung meiner Kasse. Anschliessend Widerspruch eingelegt und am 13.3. die Antwort bekommen, dass der Widerspruch zur Kenntnis genommen wurde und mein Antrag nun dem MDK vorgelegt wird. Ende letzter Woche habe ich dann Mal bei der Krankenkasse nachfragt wie es nun denn aussieht und mein Arzt mich endlich entsprechend behandeln möchte. Dann faselte die Damenetwas von "5 Wochen" und "20.4" und, dass sie schaut, dass mein Fall beschleunigt wird. Jetzt frag ich mich, hätten die doch noch die Frist einzuhalten? Es heisst doch 3 Wochen Frist ohne MDK und 5 Wochen mit MDK. Den MDK haben sie nach meinem Widerspruch eingeschalten. Also muss doch trotzdem noch die gesetzliche Frist gelten und nicht die 3 Monate wie hier vorher erwähnt. Morgen sind 5 Wochen seitdem sie den MDK eingeschalten haben. Ich warte nun die Woche noch ab was kommt. Kann es nicht sein, dass jetzt eigentlich schon die Genehmigungsfiktion eingetreten ist? Vielen Dank euch!
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Gunter_H
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Re: GKV lehnt Cannabis ab. Was nun? | Hier Tipps erhältlich

Beitrag von Gunter_H »

Es gilt im Prinzip folgender Ablauf
- Antrag
- Bescheid bis 3 Wo ohne MDK
- Bescheid bis 5 Wochen mit MDK
- Ablehnungsbescheid / Bescheid erteilt, dann Widerspruch innerhalb 1 Monates einlegen
- Widerspruch Reaktionszeit der GKV leider keine besondere Frist
- Ggf. Möglichkeit „Untätigkeitsklage“ wenn > 3 Monate „untätig“

Einstweilige Anordnung / Eilantrag bei Gericht - wie oben angesprochen - nach dem ersten „Ablehnungsbescheid“ möglich

Nach Deinem Widerspruch können die GKV ohne besondere Frist den MDK (immer wieder ) einschalten. Das machen sie auch oft !

——-

Wenn in Deinem Fall die Ablehnung geliefert wurde, ohne jede medizinische Begründung, liegt m.E. der Fall vor, das man die Frage stellen muss, ob der Bescheid der Kasse überhaupt als Bescheid angesehen werden konnte… (Es fehlt nämlich die Begründung) Was man daraus machen kann und ob dann quasi durch die Hintertür doch eine Genehmigungsfiktion eingetreten ist weil das Verhalten der GKV als „Umgehungsverhalten“ angesehen werden muss sollten Du mit einem Anwalt besprechen.

Einen solche Situation findest Du übrigens auch hier:

viewtopic.php?f=22&t=8596&p=56172#p56289

Lasse uns bitte wissen, was Dein Anwalt dazu gesagt hat.
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meduser80
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Re: GKV lehnt Cannabis ab. Was nun? | Hier Tipps erhältlich

Beitrag von meduser80 »

Mich würde einmal Interessieren bzw finde ich keine infos ob mein Arzt mir während der Bearbeitung des Antrags Kassen Rezepte austellen darf? Bzw ob in der Zeit eine Temporäre Bewilligung gilt. Bei mir sind 4 wochen der frist um und die Kasse meinte heute bei einem telefonat dass der MDK noch mindestens 3 Wochen braucht um zu entscheiden.

Benötige dringend meine Medikamente da ich schon wieder seit Tagen sehr schwere RLS Anfälle habe und deswegen kurz davorf bin meinen Job zu verlieren.

Edit: Um die Sachverhalt ein wenig klarer zu stellen.... Falle in die schwerwiegenden Krankheiten....Kasse hatt ein Schreiben vom Arzt dass ich Austherapiert bin und dass Cannabis bei mir die einzige Therapiemöglihckeit ist und sich schon wesentlicher Verbesserungen meiner Symptome nach der einnahme von Cannbis gezeigt haben. Erfülle also alle Kriterien des MDK und trotzdem werde ich dauernt abegwimmelt und mit noch längeren Wartezeiten vertöstet. Kasse ist die Barmer.
Zuletzt geändert von meduser80 am Di 22. Mai 2018, 13:54, insgesamt 1-mal geändert.
littleganja

Re: GKV lehnt Cannabis ab. Was nun? | Hier Tipps erhältlich

Beitrag von littleganja »

meduser80 hat geschrieben:Mich würde einmal Interessieren bzw finde ich keine infos ob mein Arzt mir während der Bearbeitung des Antrags Kassen Rezepte austellen darf? Bzw ob in der Zeit eine Temporäre Bewilligung gilt. Bei mir sind 4 wochen der frist um und die Kasse meinte heute bei einem telefonat dass der MDK noch mindestens 3 Wochen braucht um zu entscheiden.

Benötige dringend meine Medikamente da ich schon wieder seit Tagen sehr schwere RLS Anfälle habe und deswegen kurz davorf bin meinen Job zu verlieren.
Der Arzt darf erst bei vorliegender Kostenübernahme ein Kassenrezept ausstellen! Falls du der Meinung bist die Genehmigungsfiktion ist eingetreten, werden dir alle Kosten seit Antragstellung rückerstattet! Im Notfall in das Einstweilige Anordnung Verfahren gehen, nach Ablauf der Frist, bei mittellosigkeit Eilantrag stellen bei Gericht!
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Martin Mainz
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Re: GKV lehnt Cannabis ab. Was nun? | Hier Tipps erhältlich

Beitrag von Martin Mainz »

Genau! Warte bis die 5 Wochen seit Antragstellung um sind und gehe dann über die Schiene Genehmigungsfiktion (einfach mal hier im forum nach dem Stichwort suchen). Bis dahin musst Du wohl auf Privatrezept Dein Medikament beziehen und das dann nachträglich einreichen.
bibia
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Re: GKV lehnt Cannabis ab. Was nun? | Hier Tipps erhältlich

Beitrag von bibia »

Ich hab nun schon mehrfach bei der Krankenkasse und nun auch noch beim MdK angerufen und gefragt was denn nun ist. Bei mir würde ja zuerst unbegründet innerhalb der 3 Wochen ohne MdK abgelehnt, dann habe ich widersprochen, dann würde Mitte März der MdK eingeschaltet und seitdem geht nichts voran. Ich hab mich beim MdK erkundigt und da wurde mir ebenso wie von der Krankenkasse mitgeteilt dass es noch nicht bearbeitet wurde. Ich würde nun gerne einen Anwalt einschalten. Eben auch weil sowieso in den ersten drei Wochen unbegründet abgelehnt wurde nur um die Frist einzuhalten. Also das würde sogar zugegeben seitens der Kasse. Hat da jemand eine gute Empfehlung für einen Anwalt? Das wäre super! Vielen Dank euch und noch schönen Abend!
littleganja

Re: GKV lehnt Cannabis ab. Was nun? | Hier Tipps erhältlich

Beitrag von littleganja »

bibia hat geschrieben:Ich hab nun schon mehrfach bei der Krankenkasse und nun auch noch beim MdK angerufen und gefragt was denn nun ist. Bei mir würde ja zuerst unbegründet innerhalb der 3 Wochen ohne MdK abgelehnt, dann habe ich widersprochen, dann würde Mitte März der MdK eingeschaltet und seitdem geht nichts voran. Ich hab mich beim MdK erkundigt und da wurde mir ebenso wie von der Krankenkasse mitgeteilt dass es noch nicht bearbeitet wurde. Ich würde nun gerne einen Anwalt einschalten. Eben auch weil sowieso in den ersten drei Wochen unbegründet abgelehnt wurde nur um die Frist einzuhalten. Also das würde sogar zugegeben seitens der Kasse. Hat da jemand eine gute Empfehlung für einen Anwalt? Das wäre super! Vielen Dank euch und noch schönen Abend!
Strenggenommen dürfen die ohne Einschaltung MDK nicht ablehnen, wenn deinem Formlosen Antrag ein Arzt schreiben in Form eines Attest Beilage?! Wenn dem so ist würde ich zum Anwalt gehen und mich beraten lassen, im Prinzip kannst du jeden Anwalt für Sozialrecht nehmen. Wenn du kein Geld für den Anwalt hast, besorge dir einen Beratungshilfeschein beim zuständigen Amtsgericht.
Die 3-5 Wochen Frist zählt nur bei Erstantrag nicht im Widerrspruchverfahren!
bibia
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Re: GKV lehnt Cannabis ab. Was nun? | Hier Tipps erhältlich

Beitrag von bibia »

Okay, naja das Geld hab ich schon. Ich hoffe halt dass ich das wieder bekomme falls ich gewinne!? Alles klar dann werde ich Mal schauen wegen Anwalt. Dachte halt wenn möglich einen Anwalt zu nehmen der sich auf dem Gebiet schon etwas auskennt... Dass die ohne MdK nicht ablehnen dürfen wusste ich auch nicht. Dachte eher dass die sich ans eigene Bein gepinkelt haben indem sie "ohne" Begründung abgelehnt haben.
littleganja

Re: GKV lehnt Cannabis ab. Was nun? | Hier Tipps erhältlich

Beitrag von littleganja »

bibia hat geschrieben:Okay, naja das Geld hab ich schon. Ich hoffe halt dass ich das wieder bekomme falls ich gewinne!? Alles klar dann werde ich Mal schauen wegen Anwalt. Dachte halt wenn möglich einen Anwalt zu nehmen der sich auf dem Gebiet schon etwas auskennt... Dass die ohne MdK nicht ablehnen dürfen wusste ich auch nicht. Dachte eher dass die sich ans eigene Bein gepinkelt haben indem sie "ohne" Begründung abgelehnt haben.
Das Geld bekommst du eigentlich nur Rückwirkend erstattet ab Antragstellung, falls die Genehmigungsfiktion eingetreten ist. Da die Ablehnung eigentlich rechtswidrig war da der MDK nicht eingeschaltet wurde (wenn alle Unterlagen vorliegen), solltest du auch einen Anspruch auf Rückerstattung haben?! Am besten in das Einstweilige Anordnung Verfahren beim Sozialgericht gehen, dann wird die Bewilligung zur Zahlung durch das Gericht angeordnet, bis Ende der Verhandlung!

Ich drücke dir die Daumen ;)

Einstweilige Anordnung https://hanfverband-forum.de/viewtopic. ... nstweilige
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Gunter_H
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Re: GKV lehnt Cannabis ab. Was nun? | Hier Tipps erhältlich

Beitrag von Gunter_H »

@bibia

JA LG hat völlig Recht!! Du solltest eine „Einstweilige Anordnung“ anstreben.
Habe ich Dir auch im März schon geraten:
https://hanfverband-forum.de/viewtopic. ... =60#p55910

Nur nochmal kurz zur Einschaltung des MDK durch die GKV

JA – jedenfalls die Sachbearbeiter bei der GKV- haben in der der Regel nicht die erforderliche medizinische Sachkenntnis um ohne MDK überhaupt auch begründet entscheiden zu können!!!

Trotzdem vertritt z.B. der ACM folgende Meinung:

"Antwort: Die Einschaltung des MDK ist in § 275 SGB V geregelt. Grundsätzlich kann die Krankenkasse den MDK einschalten, wenn sie es für sinnvoll hält. Dagegen können sich Versicherte nicht wehren. Allerdings kann man anbringen, dass die Einschaltung des MDK anders als die Krankenkasse behauptet, in Fällen des § 31 Abs 6 SGB V nicht zwingend erforderlich ist. Es handelt sich nicht um einen Fall des § 275 Abs 2 MDK (dort sind Fälle geregelt in denen der MDK eingeschaltet werden muss)."

http://selbsthilfenetzwerk-cannabis-med ... che-fragen

Noch mal zur Ergänzung:
Auf Seite 9 der Begutachtungsanleitung von GKV / MDK steht "kann" einschalten...
https://www.mds-ev.de/uploads/media/dow ... _08_29.pdf

Aus meiner Sicht sollte man sich deshalb vermutlich nicht zu sehr darauf verlassen, dass die GKV den MDK auch einschalten muss…

Denkbar ist m.E. sich mit einem Anwalt mehr auf die „fehlende Begründung“ die lt Gesetz gefordert wird zu berufen!
Sicher wird Dein Anwalt „Akteneinsicht“ fordern. Dabei wird dann klar, dass keine Prüfung und rechtlich relevante „Entscheidung“ erfolgt ist.

Viel Erfolg!
*** seit wann sind Pflanzen illegal ? ***
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Martin Mainz
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Re: GKV lehnt Cannabis ab. Was nun? | Hier Tipps erhältlich

Beitrag von Martin Mainz »

Beitrag zu Gotu Kola findet sich inzwischen hier: https://hanfverband-forum.de/viewtopic.php?f=22&t=9337
Ehrenamtlicher Foren-Putzer

Wenn ich einen Fehler gemacht habe, bitte einfach eine PN an mich :mrgreen:
Bitte seid nett zueinander - die Welt da draußen ist schlimm genug
bibia
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Re: GKV lehnt Cannabis ab. Was nun? | Hier Tipps erhältlich

Beitrag von bibia »

Gunter_H hat geschrieben:@bibia

JA LG hat völlig Recht!! Du solltest eine „Einstweilige Anordnung“ anstreben.
Habe ich Dir auch im März schon geraten:
https://hanfverband-forum.de/viewtopic. ... =60#p55910

Nur nochmal kurz zur Einschaltung des MDK durch die GKV

JA – jedenfalls die Sachbearbeiter bei der GKV- haben in der der Regel nicht die erforderliche medizinische Sachkenntnis um ohne MDK überhaupt auch begründet entscheiden zu können!!!

Trotzdem vertritt z.B. der ACM folgende Meinung:

"Antwort: Die Einschaltung des MDK ist in § 275 SGB V geregelt. Grundsätzlich kann die Krankenkasse den MDK einschalten, wenn sie es für sinnvoll hält. Dagegen können sich Versicherte nicht wehren. Allerdings kann man anbringen, dass die Einschaltung des MDK anders als die Krankenkasse behauptet, in Fällen des § 31 Abs 6 SGB V nicht zwingend erforderlich ist. Es handelt sich nicht um einen Fall des § 275 Abs 2 MDK (dort sind Fälle geregelt in denen der MDK eingeschaltet werden muss)."

http://selbsthilfenetzwerk-cannabis-med ... che-fragen

Noch mal zur Ergänzung:
Auf Seite 9 der Begutachtungsanleitung von GKV / MDK steht "kann" einschalten...
https://www.mds-ev.de/uploads/media/dow ... _08_29.pdf

Aus meiner Sicht sollte man sich deshalb vermutlich nicht zu sehr darauf verlassen, dass die GKV den MDK auch einschalten muss…

Denkbar ist m.E. sich mit einem Anwalt mehr auf die „fehlende Begründung“ die lt Gesetz gefordert wird zu berufen!
Sicher wird Dein Anwalt „Akteneinsicht“ fordern. Dabei wird dann klar, dass keine Prüfung und rechtlich relevante „Entscheidung“ erfolgt ist.

Viel Erfolg!
MDK Gutachten ist jetzt da, aber Ablehnung. Angeblich gibt es noch medikamentöse und nichtmedikamentöse Alternativen, die aber nicht benannt werden können, so heisst es im Schreiben ;-) desweiteren handelt es sich bei mir mit ADHS nicht um eine schwere Krankheit. Schwere Krankheiten werden per Gesetz definiert... Adhs wäre keine. Habe jetzt mit einem Anwalt telefoniert. Er meinte ich solle warten bis der Widerspruchsausschuss dann tatsächlich ablehnt und dann würde er erst was machen da es vorher nichts bringt und mir nur sinnlos Geld kosten würde. Er meinte das Gericht würde dann nochmal ein Gutachten verlangen wenn es zu einer Verhandlung kommen würde.

Das ist jetzt der aktuelle Stand...
Duck
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Re: GKV lehnt Cannabis ab. Was nun? | Hier Tipps erhältlich

Beitrag von Duck »

Willkommen im club :(
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Martin Mainz
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Re: GKV lehnt Cannabis ab. Was nun? | Hier Tipps erhältlich

Beitrag von Martin Mainz »

bibia hat geschrieben:...desweiteren handelt es sich bei mir mit ADHS nicht um eine schwere Krankheit. Schwere Krankheiten werden per Gesetz definiert... Adhs wäre keine.
Das wird in keinem Gesetz definiert. Ob es sich um eine schwere Erkrankung bzw. Beeinträchtigung Deiner Lebensqualität handelt definieren alleine Du und Dein Arzt.
Gunter_H hat geschrieben:... z.B. was ist "schwere Krankheit" eben nicht nur wenn Du "halb Tod bist" etc. Sondern auf Seite 15 auch wenn ".....Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt..." Damit kann man ja schon was anfangen finde ich...
oder hier: https://hanfverband-forum.de/viewtopic. ... 151#p52151

Solange Dein Arzt hinter Dir steht, hast Du gute Chancen.
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Hans Dampf
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Re: GKV lehnt Cannabis ab. Was nun? | Hier Tipps erhältlich

Beitrag von Hans Dampf »

bibia hat geschrieben: (...)

JA

Denkbar ist m.E. sich mit einem Anwalt mehr auf die „fehlende Begründung“ die lt Gesetz gefordert wird zu berufen!
Sicher wird Dein Anwalt „Akteneinsicht“ fordern. Dabei wird dann klar, dass keine Prüfung und rechtlich relevante „ und nichtmedikamentöse Alternativen, die aber nicht benannt werden können, so heisst es im Schreiben ;-) desweiteren handelt es sich bei mir mit ADHS nicht um eine schwere Krankheit. Schwere Krankheiten werden per Gesetdefiniert... Adhs wäre keine. Habe jetzt mit einem Anwalt telefoniert. Er meinte ich solle warten bis der Widerspruchsausschuss dann tatsächlich ablehnt und dann würde er erst was machen da es vorher nichts bringt und mir nur sinnlos Geld kosten würde. Er meinte das Gericht würde dann nochmal ein Gutachten verlangen wenn es zu einer Verhandlung kommen würde.

Das ist jetzt der aktuelle Stand...
Aus meiner Sicht kann ich nur sagen: ADHS ist eine schwere Krankheit, selbst wenn es nicht so offen zu tage tritt. Beispielsweise sind ADHSler im Straßenverkehr deutlich öfter in Unfälle verwickelt als der Rest der Bevölkerung. Ergo eine erhöhte Verletzungsgefahr sowie Todesrisiko. Nur mal so...
"Das Schöne an der Mitgliedschaft im DHV ist dass man nichts tun muss außer zahlen und die Legalisierung trotzdem voranbringt. Aktiv mit-Menschen reden und sie offen für Neues zu machen erzeugt aber die größte Wirksamkeit für eine L. hier in D."
littleganja

Re: GKV lehnt Cannabis ab. Was nun? | Hier Tipps erhältlich

Beitrag von littleganja »

Hans Dampf hat geschrieben:
bibia hat geschrieben: (...)

JA

Denkbar ist m.E. sich mit einem Anwalt mehr auf die „fehlende Begründung“ die lt Gesetz gefordert wird zu berufen!
Sicher wird Dein Anwalt „Akteneinsicht“ fordern. Dabei wird dann klar, dass keine Prüfung und rechtlich relevante „ und nichtmedikamentöse Alternativen, die aber nicht benannt werden können, so heisst es im Schreiben ;-) desweiteren handelt es sich bei mir mit ADHS nicht um eine schwere Krankheit. Schwere Krankheiten werden per Gesetdefiniert... Adhs wäre keine. Habe jetzt mit einem Anwalt telefoniert. Er meinte ich solle warten bis der Widerspruchsausschuss dann tatsächlich ablehnt und dann würde er erst was machen da es vorher nichts bringt und mir nur sinnlos Geld kosten würde. Er meinte das Gericht würde dann nochmal ein Gutachten verlangen wenn es zu einer Verhandlung kommen würde.

Das ist jetzt der aktuelle Stand...
Aus meiner Sicht kann ich nur sagen: ADHS ist eine schwere Krankheit, selbst wenn es nicht so offen zu tage tritt. Beispielsweise sind ADHSler im Straßenverkehr deutlich öfter in Unfälle verwickelt als der Rest der Bevölkerung. Ergo eine erhöhte Verletzungsgefahr sowie Todesrisiko. Nur mal so...
:arrow: https://hanfverband-forum.de/viewtopic.php?p=41453
bibia
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Re: GKV lehnt Cannabis ab. Was nun? | Hier Tipps erhältlich

Beitrag von bibia »

Hm, also ich bin jetzt ein wenig verwirrt... Kann mein ADHS denn nun als schwerwiegend angesehen werden? Also für mich ist eindeutig, dass meine Depris von der Nichtbehandlung meines ADHS kamen und sicher auch wieder kommen würden. Depris schön und gut, kann man psychotherapeutisch behandeln. Aber was bringt mir das, wenn ADHS eine stoffliche Erkrankung ist und eigentlich immer mit Medikamenten behandelt werden muss und die Tatsache dass ich mein ADHS niemals im Leben los werde... In meinem Alltag kommt es ohne Medikation in sämtlichen Beziehungen zu Problemen. Was die Konzentration angeht...ich schaffe es zwar mich eine bestimmte Zeit, beispielsweise auf der Arbeit zu konzentrieren, aber das kostet mich auch einfach ungeheure Kraft, es macht mich völlig platt einerseits und trotzdem komme ich Abends im Bett dann nicht zur Ruhe, was sich dann immer mehr addiert bis zum Wochenende... zudem steigert sich durch die geistige Müdigkeit meine Impulsivität. Für mich ist das ganze ohne Medikation ein Teufelskreis und dadurch schon eine schwerwiegende Angelegenheit...

Was das aufsuchen eines Arztes einmal im Quartal betrifft im Bezug auf den Schweregrad... Zählt da auch der Privatarzt dazu, der mich mit dem Medizinalcannabis versorgt?
littleganja

Re: GKV lehnt Cannabis ab. Was nun? | Hier Tipps erhältlich

Beitrag von littleganja »

Meiner Meinung nach ist ADHS je nach Ausprägung eine schwerwiegende Erkrankung, ich bin aber kein Arzt und genau der trifft die Entscheidung!
bibia
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Registriert: Mo 22. Jan 2018, 00:55

Re: GKV lehnt Cannabis ab. Was nun? | Hier Tipps erhältlich

Beitrag von bibia »

Ich weiss ja nicht wie eine dritte Person meine Symptome bewertet, aber für mich sind das alles Symptome die mein Leben schwer negativ beeinflussen ohne Medikation. Mein Arzt steht da denke ich voll und ganz hinter mir bzw hoffe es, dass es weiter so bleibt. Sonst hätte er ja nicht den Antrag eingereicht... Nebenbei noch, ich komme wohl mit Pedanios 18/1 am allerbesten klar. 22/1 ist schon kritischer...
AFT
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Re: GKV lehnt Cannabis ab. Was nun? | Hier Tipps erhältlich

Beitrag von AFT »

Ich hätte einen Vorschlag, der die Gegenwehr effektiver gestalten würde. Ich vermisse hier im Forum einen Thread mit Gerichtsentscheidungen zu Gunsten der Antragsteller. Die sind vermutlich verschwindend gering, jedoch kann man aus den Ausführungen lernen und sich dadurch verbessern. Befinde mich gerade selber in der Antragsphase; gehe jedoch von einer Ablehnung aus. Mein Hausarzt ist da leider auch nicht guter Dinge. Wäre nicht seine erste Ablehnung der GKV bei diesem Thema. Was haltet ihr davon?
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