GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

[bibia]

Vielen Dank dir! Leider erreiche ich den Arzt nicht. Möglicherweise hat die Praxis diese Woche Urlaub. Ich werde das ganze jetzt erst mal mit dem Einspruch machen. Ich habe einen Monat Zeit Widerspruch einzulegen. Wenn ich dies wie du beschrieben hast tue, wie lange habe ich dann noch Zeit um irgendetwas nachreichen zu können?

Nebenbei: Sollte es vor Gericht gehen, wie sieht das ganze mit der Führerscheinstelle aus? Bekommt die davon Wind und stellt wieder meine Fahrtauglichkeit in Frage? Falls es nicht vor Gericht geht, ich jedoch aber trotzdem einen Anwalt beauftrage, was kommt da in etwa an Anwaltskosten auf einen zu?

Danke Euch!

[Gunter_H]

Der o.g. Einspruch wäre nur vorab, zur Fristwahrung.
Wie lange Du Zeit hast Gründe nachzuliefern kannst Du ja ggf. so lösen:
„Die Begründung meines Widerspruchs wird sicherlich eine gewisse Zeit erfordern, auch um rechtliche und medizinische Beratung in Anspruch zu nehmen. Vor diesem Hintergrund, bitte ich um Mitteilung, welche finale Frist bis zur nachzuliefernden Widerspruchsbegründung einzuhalten ist. „

Wüsste nicht, dass bei einem Sozialgerichtsverfahren die Führerscheinstelle informiert wird.

Anwaltskosten richten sich nach diversen Aspekten, die u.a. auch vom Einzelfall abhängig sind. Das ist außerdem auch Verabredungssache und die Frage, was der Anwalt für Dich tun soll. Falls Du direkt einen Anwalt einschaltest, gleich vorab für das Erstgespräch auch die Gebührenfrage klären, damit Du keine Überraschung erlebst.
Bei Mittellosigkeit findest Du hier weitere Hinweise:
viewtopic.php?f=22&t=7529

[bibia]

Alles klar, dann werde ich es so probieren. Soll ich auch um detailliertere Ablehnungsgründe bitten? Mir kommt das sehr willkürlich vor...

[Gunter_H]

Ja, sind denn keine medizinischen Gründe aufgeführt?
M.E. sehr mysteriös....Was hat denn Dein Arzt überhaupt geliefert?
Liegt Dir eine Unterlage vom Arzt vor?
Am Besten schreibst Du sicherheitshalber noch folgenden Spruch:

„Bei dieser Gelegenheit bitte ich Sie noch um Überlassung sämtlicher – auch interner -Unterlagen, die Ihrer Entscheidung zugrunde gelegt wurden, insbesondere auch eventuell vorliegende medizinische Gutachten, Stellungnahmen und dgl.“

Übrigens: Wenn es schnell gehen soll, kannst Du ja mal über eine „Einstweilige Anordnung“ beim Sozialgericht nachdenken.
Hier findest Du Einzelheiten:
viewtopic.php?f=22&t=7529

[bibia]

Nein, leider nichts detailliert. Hat eben wie ein Ablehnungsschreiben ausgesehen was jeder erst Mal kriegt so auf die Art. Copy Paste mässig...
Kann ich auch noch mit dazu schreiben, dass ich nicht damit einverstanden bin? Dass es eine schwere Erkrankung ist da ich sonst keine schweren Medikamente hätte einnehmen müssen. Dass es mir hilft weiss ich ja durch Privatrezepte...

[Gunter_H]

Nein, leider nichts detailliert. Hat eben wie ein Ablehnungsschreiben ausgesehen was jeder erst Mal kriegt so auf die Art. Copy Paste mässig...

Jetzt mach einfach mal den Vorab-Widerspruch - wie besprochen .. Und dann rede mal mit deinem Arzt und/oder Anwalt und kläre die angesprochenen Fragen.

Kann ich auch noch mit dazu schreiben, dass ich nicht damit einverstanden bin? Dass es eine schwere Erkrankung ist da ich sonst keine schweren Medikamente hätte einnehmen müssen. Dass es mir hilft weiss ich ja durch Privatrezepte...

Nein... Wenn Du die Gründe der Barmer nicht kennst und nicht weißt was Dein Doc geschrieben hat dann bringt das alles nichts...

[bibia]

Danke, wird gemacht! Hier noch der Brief...

[MonaLisa]

Hallo Gunter,

damit hast Du richtig gute Arbeit mit hoher Infodichte geliefert, die sicher vielen Menschen hier weiterhilft. Obwohl es mich persönlich nicht betrifft, wollte ich Dir das sagen.

LG

[bibia]

So, ich melde jetzt zurück. Nach meinem Ablehnungsbescheid und nun erfolgten Widerspruch habe ich dies als Antwort erhalten. Jetzt wäre nur die Frage nach der Frist seitens Krankenkasse. Sie hatten ja erst abgelehnt in den ersten 3 Wochen nach Antragsstellung, also fristgerecht. Vielleicht weiss das ja jemand.

Danke euch und schöne Grüsse!

[Gunter_H]

So, ich melde jetzt zurück. Nach meinem Ablehnungsbescheid und nun erfolgten Widerspruch habe ich dies als Antwort erhalten. Jetzt wäre nur die Frage nach der Frist seitens Krankenkasse. Sie hatten ja erst abgelehnt in den ersten 3 Wochen nach Antragsstellung, also fristgerecht. Vielleicht weiss das ja jemand.

Danke euch und schöne Grüsse!

Für die Behandlung des Widerspruchs hat die Kasse bis zu 3 Monate Zeit....
Hast Du denn noch medizinische Gründe "nachgeliefert" weil der MDK jetzt nochmal eingeschaltet wird?

[bibia]

Nein, nichts nachgeliefert. Ich denke mir echt fast, dass die einfach pauschal abgelehnt haben und hofften dass ich direkt akzeptiere... Schöne Frechheit eigentlich... Das kann ja ne tolle Taktik sein um sich Zeit zu verschaffen ohne zählen zu müssen... 3 Monate ist ganz schön lange. Mit meinem Arzt hab ich nochmal telefoniert. Der war sehr erstaunt. Er hatte alles angegeben und auch erklärt dass ich alles andere durch hab und es sonst nichts mehr gibt.

[Gunter_H]

3 Monate ist ganz schön lange. Mit meinem Arzt hab ich nochmal telefoniert. Der war sehr erstaunt. Er hatte alles angegeben und auch erklärt dass ich alles andere durch hab und es sonst nichts mehr gibt.

Übrigens: Wenn es schnell gehen soll, kannst Du ja mal über eine „Einstweilige Anordnung“ beim Sozialgericht nachdenken.
Hier findest Du Einzelheiten:
viewtopic.php?f=22&t=7529

[bibia]

Ich bin am Überlegen bin auch am Überlegen mich Rechtschutz zu versichern und dann komplett über Anwalt zu gehen... Für mich ist glasklar dass die sich einfach nur drücken wollen. Beim Eilverfahren muss ich allerdings Geringverdiener sein scheinbar oder?

[Gunter_H]

Rechtschutz zu versichern und dann komplett über Anwalt zu gehen...

Falls Du ein "brennendes Haus" versichern willst....sprich rückwirkend Rechtsschutz, werden die VR - in der Regel - nicht so recht wollen....
Ja Eilverfahren ist so wie Du schreibst..

[bibia]

Ja ich weiss was du meinst wegen der Versicherung. Habe allerdings welche gefunden die bezahlbar sind und 0 Tage Wartezeit haben, sprich sie gelten sofort. Dann fällt ja das Eilverfahren für mich sozusagen aus, da ich kein Geringverdiener bin. Allerdings wirklich eine Frechheit dass die nun 3 Monate Zeit haben. So können die ja praktisch jeden Antrag in die Länge ziehen. Kann ja wohl nicht Sinn der Sache sein...

[Judith]

Auch ohne Wartezeit gelten Rechtsschutz-Versicherungen niemals für einen Konflikt, der bei Vertragsschluss schon "läuft".

Das muss auch so sein, denn sonst würden nur diejenigen den Vertag abschließen, die schon einen Grund haben, die Versicherung auch tatsächlich in Anspruch zu nehmen. Dann würde das Prinzip von Versicherungen nicht mehr funktionieren.

Das läuft alles immer unter dem von Gunter_H so anschaulich mit dem einen Begriff beschriebenen "Versichern eines brennenden Hauses".

Dazu kommt noch, dass meist Besonderheiten für Sozialrechtsstreitigkeiten gelten und die Versicherung erst dann hilft, wenn es zum Klageverfahren kommt. Auch die Wartezeiten können je nach Rechtsbereich unterschiedlich sein.

[bibia]

Hm, also dann doch Anwalt komplett selber zahlen. Aber wäre ja OK wenn das dann die Kasse übernehmen müsste wenn ich im Falle einer Verhandlung Recht bekommen würde. Im Endeffekt prüft der MDK ja nun und wenn er der Meinung ist, dass es noch was anderes gibt könnte man dann das ja noch ausprobieren. Was im Endeffekt aber schwierig ist da ich ja alles an Medikamenten durch hab und der Arzt nach Abwägung bestimmen soll was das Beste ist. So steht es ja im Gesetz. Von daher kann ich ja eigentlich nur Recht bekommen oder?

[Judith]

Das weiß man nie vorher, und schon gar nicht, wie lange das dauert, ob es im Eilverfahren gelingt, und die Anwaltskosten sind dann noch mal eine Sache für sich. Mit vollständiger Aktenkenntnis ist sowas wie "gute Aussichten" oder "schlechte Aussichten" etwas besser einzugrenzen, aber bei so einem neuen Gesetz, um das es dabei geht, sind Überraschungen nie auszuschließen, weder gute Überraschungen noch schlechte. Bei dem, was Du bisher schreibst, lohnt es sich aber jedenfalls, dranzubleiben.

[Gunter_H]

Das weiß man nie vorher, ..... .

Tja; "Vor Gericht und auf hoher See ist man in Gottes Hand"

[Gunter_H]

Hier vorab einen Ausschnitt aus einer Gerichtsentscheidung zur Genehmigungsfiktion

Das Urteil ist deshalb besonders interessant, weil hier auch bei vorliegender Genehmigungsfiktion ein Sortenwechsel ausdrücklich als vom Gesetz ebenfalls erfasst angesehen wird. Das eine Befristung „unzulässig ist“ wird ebenfalls ausgeführt.

Den Namen des SG und das Aktenzeichen erhalte ich hoffentlich noch..

[bibia]

Nun muss ich mich noch Mal zurückmelden nochmal rückblickend: Anfang/Mitte Februar erfolgte der Kostenübernahmeantrag durch meinen Arzt. Anfang März dann fristgerecht innerhalb der ersten 3 Wochen die unbegründete Ablehnung meiner Kasse. Anschliessend Widerspruch eingelegt und am 13.3. die Antwort bekommen, dass der Widerspruch zur Kenntnis genommen wurde und mein Antrag nun dem MDK vorgelegt wird. Ende letzter Woche habe ich dann Mal bei der Krankenkasse nachfragt wie es nun denn aussieht und mein Arzt mich endlich entsprechend behandeln möchte. Dann faselte die Damenetwas von "5 Wochen" und "20.4" und, dass sie schaut, dass mein Fall beschleunigt wird. Jetzt frag ich mich, hätten die doch noch die Frist einzuhalten? Es heisst doch 3 Wochen Frist ohne MDK und 5 Wochen mit MDK. Den MDK haben sie nach meinem Widerspruch eingeschalten. Also muss doch trotzdem noch die gesetzliche Frist gelten und nicht die 3 Monate wie hier vorher erwähnt. Morgen sind 5 Wochen seitdem sie den MDK eingeschalten haben. Ich warte nun die Woche noch ab was kommt. Kann es nicht sein, dass jetzt eigentlich schon die Genehmigungsfiktion eingetreten ist? Vielen Dank euch!

[Gunter_H]

Es gilt im Prinzip folgender Ablauf
- Antrag
- Bescheid bis 3 Wo ohne MDK
- Bescheid bis 5 Wochen mit MDK
- Ablehnungsbescheid / Bescheid erteilt, dann Widerspruch innerhalb 1 Monates einlegen
- Widerspruch Reaktionszeit der GKV leider keine besondere Frist
- Ggf. Möglichkeit „Untätigkeitsklage“ wenn > 3 Monate „untätig“

Einstweilige Anordnung / Eilantrag bei Gericht - wie oben angesprochen - nach dem ersten „Ablehnungsbescheid“ möglich

Nach Deinem Widerspruch können die GKV ohne besondere Frist den MDK (immer wieder ) einschalten. Das machen sie auch oft !

——-

Wenn in Deinem Fall die Ablehnung geliefert wurde, ohne jede medizinische Begründung, liegt m.E. der Fall vor, das man die Frage stellen muss, ob der Bescheid der Kasse überhaupt als Bescheid angesehen werden konnte… (Es fehlt nämlich die Begründung) Was man daraus machen kann und ob dann quasi durch die Hintertür doch eine Genehmigungsfiktion eingetreten ist weil das Verhalten der GKV als „Umgehungsverhalten“ angesehen werden muss sollten Du mit einem Anwalt besprechen.

Einen solche Situation findest Du übrigens auch hier:

viewtopic.php?f=22&t=8596&p=56172#p56289

Lasse uns bitte wissen, was Dein Anwalt dazu gesagt hat.

[meduser80]

Mich würde einmal Interessieren bzw finde ich keine infos ob mein Arzt mir während der Bearbeitung des Antrags Kassen Rezepte austellen darf? Bzw ob in der Zeit eine Temporäre Bewilligung gilt. Bei mir sind 4 wochen der frist um und die Kasse meinte heute bei einem telefonat dass der MDK noch mindestens 3 Wochen braucht um zu entscheiden.

Benötige dringend meine Medikamente da ich schon wieder seit Tagen sehr schwere RLS Anfälle habe und deswegen kurz davorf bin meinen Job zu verlieren.

Edit: Um die Sachverhalt ein wenig klarer zu stellen.... Falle in die schwerwiegenden Krankheiten....Kasse hatt ein Schreiben vom Arzt dass ich Austherapiert bin und dass Cannabis bei mir die einzige Therapiemöglihckeit ist und sich schon wesentlicher Verbesserungen meiner Symptome nach der einnahme von Cannbis gezeigt haben. Erfülle also alle Kriterien des MDK und trotzdem werde ich dauernt abegwimmelt und mit noch längeren Wartezeiten vertöstet. Kasse ist die Barmer.

[littleganja]

Mich würde einmal Interessieren bzw finde ich keine infos ob mein Arzt mir während der Bearbeitung des Antrags Kassen Rezepte austellen darf? Bzw ob in der Zeit eine Temporäre Bewilligung gilt. Bei mir sind 4 wochen der frist um und die Kasse meinte heute bei einem telefonat dass der MDK noch mindestens 3 Wochen braucht um zu entscheiden.

Benötige dringend meine Medikamente da ich schon wieder seit Tagen sehr schwere RLS Anfälle habe und deswegen kurz davorf bin meinen Job zu verlieren.

Der Arzt darf erst bei vorliegender Kostenübernahme ein Kassenrezept ausstellen! Falls du der Meinung bist die Genehmigungsfiktion ist eingetreten, werden dir alle Kosten seit Antragstellung rückerstattet! Im Notfall in das Einstweilige Anordnung Verfahren gehen, nach Ablauf der Frist, bei mittellosigkeit Eilantrag stellen bei Gericht!

[Martin Mainz]

Genau! Warte bis die 5 Wochen seit Antragstellung um sind und gehe dann über die Schiene Genehmigungsfiktion (einfach mal hier im forum nach dem Stichwort suchen). Bis dahin musst Du wohl auf Privatrezept Dein Medikament beziehen und das dann nachträglich einreichen.