GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

[Gunter_H]

Nein, leider nichts detailliert. Hat eben wie ein Ablehnungsschreiben ausgesehen was jeder erst Mal kriegt so auf die Art. Copy Paste mässig...

Jetzt mach einfach mal den Vorab-Widerspruch - wie besprochen .. Und dann rede mal mit deinem Arzt und/oder Anwalt und kläre die angesprochenen Fragen.

Kann ich auch noch mit dazu schreiben, dass ich nicht damit einverstanden bin? Dass es eine schwere Erkrankung ist da ich sonst keine schweren Medikamente hätte einnehmen müssen. Dass es mir hilft weiss ich ja durch Privatrezepte...

Nein... Wenn Du die Gründe der Barmer nicht kennst und nicht weißt was Dein Doc geschrieben hat dann bringt das alles nichts...

[bibia]

Danke, wird gemacht! Hier noch der Brief...

[MonaLisa]

Hallo Gunter,

damit hast Du richtig gute Arbeit mit hoher Infodichte geliefert, die sicher vielen Menschen hier weiterhilft. Obwohl es mich persönlich nicht betrifft, wollte ich Dir das sagen.

LG

[bibia]

So, ich melde jetzt zurück. Nach meinem Ablehnungsbescheid und nun erfolgten Widerspruch habe ich dies als Antwort erhalten. Jetzt wäre nur die Frage nach der Frist seitens Krankenkasse. Sie hatten ja erst abgelehnt in den ersten 3 Wochen nach Antragsstellung, also fristgerecht. Vielleicht weiss das ja jemand.

Danke euch und schöne Grüsse!

[Gunter_H]

So, ich melde jetzt zurück. Nach meinem Ablehnungsbescheid und nun erfolgten Widerspruch habe ich dies als Antwort erhalten. Jetzt wäre nur die Frage nach der Frist seitens Krankenkasse. Sie hatten ja erst abgelehnt in den ersten 3 Wochen nach Antragsstellung, also fristgerecht. Vielleicht weiss das ja jemand.

Danke euch und schöne Grüsse!

Für die Behandlung des Widerspruchs hat die Kasse bis zu 3 Monate Zeit....
Hast Du denn noch medizinische Gründe "nachgeliefert" weil der MDK jetzt nochmal eingeschaltet wird?

[bibia]

Nein, nichts nachgeliefert. Ich denke mir echt fast, dass die einfach pauschal abgelehnt haben und hofften dass ich direkt akzeptiere... Schöne Frechheit eigentlich... Das kann ja ne tolle Taktik sein um sich Zeit zu verschaffen ohne zählen zu müssen... 3 Monate ist ganz schön lange. Mit meinem Arzt hab ich nochmal telefoniert. Der war sehr erstaunt. Er hatte alles angegeben und auch erklärt dass ich alles andere durch hab und es sonst nichts mehr gibt.

[Gunter_H]

3 Monate ist ganz schön lange. Mit meinem Arzt hab ich nochmal telefoniert. Der war sehr erstaunt. Er hatte alles angegeben und auch erklärt dass ich alles andere durch hab und es sonst nichts mehr gibt.

Übrigens: Wenn es schnell gehen soll, kannst Du ja mal über eine „Einstweilige Anordnung“ beim Sozialgericht nachdenken.
Hier findest Du Einzelheiten:
viewtopic.php?f=22&t=7529

[bibia]

Ich bin am Überlegen bin auch am Überlegen mich Rechtschutz zu versichern und dann komplett über Anwalt zu gehen... Für mich ist glasklar dass die sich einfach nur drücken wollen. Beim Eilverfahren muss ich allerdings Geringverdiener sein scheinbar oder?

[Gunter_H]

Rechtschutz zu versichern und dann komplett über Anwalt zu gehen...

Falls Du ein "brennendes Haus" versichern willst....sprich rückwirkend Rechtsschutz, werden die VR - in der Regel - nicht so recht wollen....
Ja Eilverfahren ist so wie Du schreibst..

[bibia]

Ja ich weiss was du meinst wegen der Versicherung. Habe allerdings welche gefunden die bezahlbar sind und 0 Tage Wartezeit haben, sprich sie gelten sofort. Dann fällt ja das Eilverfahren für mich sozusagen aus, da ich kein Geringverdiener bin. Allerdings wirklich eine Frechheit dass die nun 3 Monate Zeit haben. So können die ja praktisch jeden Antrag in die Länge ziehen. Kann ja wohl nicht Sinn der Sache sein...

[Judith]

Auch ohne Wartezeit gelten Rechtsschutz-Versicherungen niemals für einen Konflikt, der bei Vertragsschluss schon "läuft".

Das muss auch so sein, denn sonst würden nur diejenigen den Vertag abschließen, die schon einen Grund haben, die Versicherung auch tatsächlich in Anspruch zu nehmen. Dann würde das Prinzip von Versicherungen nicht mehr funktionieren.

Das läuft alles immer unter dem von Gunter_H so anschaulich mit dem einen Begriff beschriebenen "Versichern eines brennenden Hauses".

Dazu kommt noch, dass meist Besonderheiten für Sozialrechtsstreitigkeiten gelten und die Versicherung erst dann hilft, wenn es zum Klageverfahren kommt. Auch die Wartezeiten können je nach Rechtsbereich unterschiedlich sein.

[bibia]

Hm, also dann doch Anwalt komplett selber zahlen. Aber wäre ja OK wenn das dann die Kasse übernehmen müsste wenn ich im Falle einer Verhandlung Recht bekommen würde. Im Endeffekt prüft der MDK ja nun und wenn er der Meinung ist, dass es noch was anderes gibt könnte man dann das ja noch ausprobieren. Was im Endeffekt aber schwierig ist da ich ja alles an Medikamenten durch hab und der Arzt nach Abwägung bestimmen soll was das Beste ist. So steht es ja im Gesetz. Von daher kann ich ja eigentlich nur Recht bekommen oder?

[Judith]

Das weiß man nie vorher, und schon gar nicht, wie lange das dauert, ob es im Eilverfahren gelingt, und die Anwaltskosten sind dann noch mal eine Sache für sich. Mit vollständiger Aktenkenntnis ist sowas wie "gute Aussichten" oder "schlechte Aussichten" etwas besser einzugrenzen, aber bei so einem neuen Gesetz, um das es dabei geht, sind Überraschungen nie auszuschließen, weder gute Überraschungen noch schlechte. Bei dem, was Du bisher schreibst, lohnt es sich aber jedenfalls, dranzubleiben.

[Gunter_H]

Das weiß man nie vorher, ..... .

Tja; "Vor Gericht und auf hoher See ist man in Gottes Hand"

[Gunter_H]

Hier vorab einen Ausschnitt aus einer Gerichtsentscheidung zur Genehmigungsfiktion

Das Urteil ist deshalb besonders interessant, weil hier auch bei vorliegender Genehmigungsfiktion ein Sortenwechsel ausdrücklich als vom Gesetz ebenfalls erfasst angesehen wird. Das eine Befristung „unzulässig ist“ wird ebenfalls ausgeführt.

Den Namen des SG und das Aktenzeichen erhalte ich hoffentlich noch..

[bibia]

Nun muss ich mich noch Mal zurückmelden nochmal rückblickend: Anfang/Mitte Februar erfolgte der Kostenübernahmeantrag durch meinen Arzt. Anfang März dann fristgerecht innerhalb der ersten 3 Wochen die unbegründete Ablehnung meiner Kasse. Anschliessend Widerspruch eingelegt und am 13.3. die Antwort bekommen, dass der Widerspruch zur Kenntnis genommen wurde und mein Antrag nun dem MDK vorgelegt wird. Ende letzter Woche habe ich dann Mal bei der Krankenkasse nachfragt wie es nun denn aussieht und mein Arzt mich endlich entsprechend behandeln möchte. Dann faselte die Damenetwas von "5 Wochen" und "20.4" und, dass sie schaut, dass mein Fall beschleunigt wird. Jetzt frag ich mich, hätten die doch noch die Frist einzuhalten? Es heisst doch 3 Wochen Frist ohne MDK und 5 Wochen mit MDK. Den MDK haben sie nach meinem Widerspruch eingeschalten. Also muss doch trotzdem noch die gesetzliche Frist gelten und nicht die 3 Monate wie hier vorher erwähnt. Morgen sind 5 Wochen seitdem sie den MDK eingeschalten haben. Ich warte nun die Woche noch ab was kommt. Kann es nicht sein, dass jetzt eigentlich schon die Genehmigungsfiktion eingetreten ist? Vielen Dank euch!

[Gunter_H]

Es gilt im Prinzip folgender Ablauf
- Antrag
- Bescheid bis 3 Wo ohne MDK
- Bescheid bis 5 Wochen mit MDK
- Ablehnungsbescheid / Bescheid erteilt, dann Widerspruch innerhalb 1 Monates einlegen
- Widerspruch Reaktionszeit der GKV leider keine besondere Frist
- Ggf. Möglichkeit „Untätigkeitsklage“ wenn > 3 Monate „untätig“

Einstweilige Anordnung / Eilantrag bei Gericht - wie oben angesprochen - nach dem ersten „Ablehnungsbescheid“ möglich

Nach Deinem Widerspruch können die GKV ohne besondere Frist den MDK (immer wieder ) einschalten. Das machen sie auch oft !

——-

Wenn in Deinem Fall die Ablehnung geliefert wurde, ohne jede medizinische Begründung, liegt m.E. der Fall vor, das man die Frage stellen muss, ob der Bescheid der Kasse überhaupt als Bescheid angesehen werden konnte… (Es fehlt nämlich die Begründung) Was man daraus machen kann und ob dann quasi durch die Hintertür doch eine Genehmigungsfiktion eingetreten ist weil das Verhalten der GKV als „Umgehungsverhalten“ angesehen werden muss sollten Du mit einem Anwalt besprechen.

Einen solche Situation findest Du übrigens auch hier:

viewtopic.php?f=22&t=8596&p=56172#p56289

Lasse uns bitte wissen, was Dein Anwalt dazu gesagt hat.

[meduser80]

Mich würde einmal Interessieren bzw finde ich keine infos ob mein Arzt mir während der Bearbeitung des Antrags Kassen Rezepte austellen darf? Bzw ob in der Zeit eine Temporäre Bewilligung gilt. Bei mir sind 4 wochen der frist um und die Kasse meinte heute bei einem telefonat dass der MDK noch mindestens 3 Wochen braucht um zu entscheiden.

Benötige dringend meine Medikamente da ich schon wieder seit Tagen sehr schwere RLS Anfälle habe und deswegen kurz davorf bin meinen Job zu verlieren.

Edit: Um die Sachverhalt ein wenig klarer zu stellen.... Falle in die schwerwiegenden Krankheiten....Kasse hatt ein Schreiben vom Arzt dass ich Austherapiert bin und dass Cannabis bei mir die einzige Therapiemöglihckeit ist und sich schon wesentlicher Verbesserungen meiner Symptome nach der einnahme von Cannbis gezeigt haben. Erfülle also alle Kriterien des MDK und trotzdem werde ich dauernt abegwimmelt und mit noch längeren Wartezeiten vertöstet. Kasse ist die Barmer.

[littleganja]

Mich würde einmal Interessieren bzw finde ich keine infos ob mein Arzt mir während der Bearbeitung des Antrags Kassen Rezepte austellen darf? Bzw ob in der Zeit eine Temporäre Bewilligung gilt. Bei mir sind 4 wochen der frist um und die Kasse meinte heute bei einem telefonat dass der MDK noch mindestens 3 Wochen braucht um zu entscheiden.

Benötige dringend meine Medikamente da ich schon wieder seit Tagen sehr schwere RLS Anfälle habe und deswegen kurz davorf bin meinen Job zu verlieren.

Der Arzt darf erst bei vorliegender Kostenübernahme ein Kassenrezept ausstellen! Falls du der Meinung bist die Genehmigungsfiktion ist eingetreten, werden dir alle Kosten seit Antragstellung rückerstattet! Im Notfall in das Einstweilige Anordnung Verfahren gehen, nach Ablauf der Frist, bei mittellosigkeit Eilantrag stellen bei Gericht!

[Martin Mainz]

Genau! Warte bis die 5 Wochen seit Antragstellung um sind und gehe dann über die Schiene Genehmigungsfiktion (einfach mal hier im forum nach dem Stichwort suchen). Bis dahin musst Du wohl auf Privatrezept Dein Medikament beziehen und das dann nachträglich einreichen.

[bibia]

Ich hab nun schon mehrfach bei der Krankenkasse und nun auch noch beim MdK angerufen und gefragt was denn nun ist. Bei mir würde ja zuerst unbegründet innerhalb der 3 Wochen ohne MdK abgelehnt, dann habe ich widersprochen, dann würde Mitte März der MdK eingeschaltet und seitdem geht nichts voran. Ich hab mich beim MdK erkundigt und da wurde mir ebenso wie von der Krankenkasse mitgeteilt dass es noch nicht bearbeitet wurde. Ich würde nun gerne einen Anwalt einschalten. Eben auch weil sowieso in den ersten drei Wochen unbegründet abgelehnt wurde nur um die Frist einzuhalten. Also das würde sogar zugegeben seitens der Kasse. Hat da jemand eine gute Empfehlung für einen Anwalt? Das wäre super! Vielen Dank euch und noch schönen Abend!

[littleganja]

Ich hab nun schon mehrfach bei der Krankenkasse und nun auch noch beim MdK angerufen und gefragt was denn nun ist. Bei mir würde ja zuerst unbegründet innerhalb der 3 Wochen ohne MdK abgelehnt, dann habe ich widersprochen, dann würde Mitte März der MdK eingeschaltet und seitdem geht nichts voran. Ich hab mich beim MdK erkundigt und da wurde mir ebenso wie von der Krankenkasse mitgeteilt dass es noch nicht bearbeitet wurde. Ich würde nun gerne einen Anwalt einschalten. Eben auch weil sowieso in den ersten drei Wochen unbegründet abgelehnt wurde nur um die Frist einzuhalten. Also das würde sogar zugegeben seitens der Kasse. Hat da jemand eine gute Empfehlung für einen Anwalt? Das wäre super! Vielen Dank euch und noch schönen Abend!

Strenggenommen dürfen die ohne Einschaltung MDK nicht ablehnen, wenn deinem Formlosen Antrag ein Arzt schreiben in Form eines Attest Beilage?! Wenn dem so ist würde ich zum Anwalt gehen und mich beraten lassen, im Prinzip kannst du jeden Anwalt für Sozialrecht nehmen. Wenn du kein Geld für den Anwalt hast, besorge dir einen Beratungshilfeschein beim zuständigen Amtsgericht.
Die 3-5 Wochen Frist zählt nur bei Erstantrag nicht im Widerrspruchverfahren!

[bibia]

Okay, naja das Geld hab ich schon. Ich hoffe halt dass ich das wieder bekomme falls ich gewinne!? Alles klar dann werde ich Mal schauen wegen Anwalt. Dachte halt wenn möglich einen Anwalt zu nehmen der sich auf dem Gebiet schon etwas auskennt... Dass die ohne MdK nicht ablehnen dürfen wusste ich auch nicht. Dachte eher dass die sich ans eigene Bein gepinkelt haben indem sie "ohne" Begründung abgelehnt haben.

[littleganja]

Okay, naja das Geld hab ich schon. Ich hoffe halt dass ich das wieder bekomme falls ich gewinne!? Alles klar dann werde ich Mal schauen wegen Anwalt. Dachte halt wenn möglich einen Anwalt zu nehmen der sich auf dem Gebiet schon etwas auskennt... Dass die ohne MdK nicht ablehnen dürfen wusste ich auch nicht. Dachte eher dass die sich ans eigene Bein gepinkelt haben indem sie "ohne" Begründung abgelehnt haben.

Das Geld bekommst du eigentlich nur Rückwirkend erstattet ab Antragstellung, falls die Genehmigungsfiktion eingetreten ist. Da die Ablehnung eigentlich rechtswidrig war da der MDK nicht eingeschaltet wurde (wenn alle Unterlagen vorliegen), solltest du auch einen Anspruch auf Rückerstattung haben?! Am besten in das Einstweilige Anordnung Verfahren beim Sozialgericht gehen, dann wird die Bewilligung zur Zahlung durch das Gericht angeordnet, bis Ende der Verhandlung!

Ich drücke dir die Daumen

Einstweilige Anordnung https://hanfverband-forum.de/viewtopic. ... nstweilige

[Gunter_H]

@bibia

JA LG hat völlig Recht!! Du solltest eine „Einstweilige Anordnung“ anstreben.
Habe ich Dir auch im März schon geraten:
https://hanfverband-forum.de/viewtopic. ... =60#p55910

Nur nochmal kurz zur Einschaltung des MDK durch die GKV

JA – jedenfalls die Sachbearbeiter bei der GKV- haben in der der Regel nicht die erforderliche medizinische Sachkenntnis um ohne MDK überhaupt auch begründet entscheiden zu können!!!

Trotzdem vertritt z.B. der ACM folgende Meinung:

"Antwort: Die Einschaltung des MDK ist in § 275 SGB V geregelt. Grundsätzlich kann die Krankenkasse den MDK einschalten, wenn sie es für sinnvoll hält. Dagegen können sich Versicherte nicht wehren. Allerdings kann man anbringen, dass die Einschaltung des MDK anders als die Krankenkasse behauptet, in Fällen des § 31 Abs 6 SGB V nicht zwingend erforderlich ist. Es handelt sich nicht um einen Fall des § 275 Abs 2 MDK (dort sind Fälle geregelt in denen der MDK eingeschaltet werden muss)."

http://selbsthilfenetzwerk-cannabis-med ... che-fragen

Noch mal zur Ergänzung:
Auf Seite 9 der Begutachtungsanleitung von GKV / MDK steht "kann" einschalten...
https://www.mds-ev.de/uploads/media/dow ... _08_29.pdf

Aus meiner Sicht sollte man sich deshalb vermutlich nicht zu sehr darauf verlassen, dass die GKV den MDK auch einschalten muss…

Denkbar ist m.E. sich mit einem Anwalt mehr auf die „fehlende Begründung“ die lt Gesetz gefordert wird zu berufen!
Sicher wird Dein Anwalt „Akteneinsicht“ fordern. Dabei wird dann klar, dass keine Prüfung und rechtlich relevante „Entscheidung“ erfolgt ist.

Viel Erfolg!