Genehmigungsfiiktion, Widerspruch

[Urgesicht]

Servus Miteinander,

da das Verhalten meiner KK so langsam an meiner Materie zerrt und ich bei den vielen Infos die online zu finden sind nicht mehr durchsteigen, schildere Euch mal meinen Fall. Hab seit gut einem Jahr chronische Schmerzen. Versch. Schmerzmittel wurden therapiert, leider nicht mit gewünschtem Erfolg. Therapie mit Cannabisblüten wurde von meinem Schmerztherapie Arzt vorgeschlagen und Antrag gestellt.


Verlauf:

-Antragstellung Versand 16.04.

-Bestätigter Eingang am 26.04. KK mit Schreiben vom 03.05. der MDK soll eingeschaltet werden und die KK schreibt, das Entscheidung spätestens am 31.05. erfolgt.

-Ablehnung Bescheid (datiert 01.06.)
(Formlos und ohne Unterschrift und ohne direkten Ansprechpartner)

-Widerspruch nach Termin beim Doc am 30.06. ( ging leider nicht früher da Doc im Urlaub war und keinen früheren Termin mehr hatte)

-Bestätigung Eingang Widerspruch am 05.07.

-Mitteilung der KK intern erneute Prüfung durchgeführt, aber abgelehnt vom 25.07.


Zur Sache:

Lt. meinem Doc ist eine Genehmigungsfiktion eingetreten (5 Wochen plus 1 Tag). Widerspruch läuft. Antrag soll jetzt vor die Widerspruchstelle


Meine Fragen:

Nach 5 Wochen und 1 Tag (sprich am 01.06.) hat mich die KK angerufen um mir mitzuteilen das sie ablehnen und der Brief auf dem Weg ist. Entscheidung des MDK würde am 29.05. getroffen. Ablehnung Brief ist datiert vom 01.06.

1) Welches Datum gilt für eine Genehmigungsfiktion? Das mit der Entscheidung des MDK oder das Schreiben der KK? Hätte die KK mir nicht schriftlich mitteilen müssen, das die Entscheidung länger dauert?

2) Muss ein Ablehnungsbescheid nicht auch unterschrieben sein?...und ein persönlicher Ansprechpartner genannt werden? Hab glaub ich mal sowas gelesen, das dies sonst ein Formfehler ist und mir dieses auch zu Gute kommen könnte.

3) Wie lange darf sich die Widerspruchsstelle Zeit lassen? Hab was gelesen von 3 bzw 6 Monaten. das wäre ja der Wahn....

4) Was kann ich ohne Anwalt machen? Was würdet ihr mir raten? Hab keine Rechtsschutz und verdiene knapp zu viel für die PKH. Hat jemand Erfahrung mit dem Rechtsschutz des VDK? Wie läuft das ab?

Entschuldigt an dieser Stelle meine vielen Fragen. Steige bei den Massen an Infos die im Netz zu finden sind derzeit einfach nicht durch, da wie auch jetzt enorme Konzentrationsschwierigkeiten aufgrund der Schmerzen.

Tausend dank schon jetzt für eure Hilfe, Tipps und Mühen....

LG vom Urgesicht

[Latschodiewes]

Hallo Urgesicht,

sieh mal hier hat ein User sich die Mühe gemacht und zusammengefasst, was Dir evtl. weiterhelfen kann:

https://hanfverband-forum.de/viewtopic.php?f=22&t=8247

Vielleicht melden sich ja andere User die sich sehr gut auskennen.

Viel Erfolg für Dich und LG.

[Urgesicht]

Danke für den link Latscho... hoffe das mir irgendjemand mit Erfahrung und Wissen auf meine Fragen antwortet... Mein Gesundheitszustand lässt derzeit kaum noch Konzentration zu um alles was weiter geht zu ordnen und sich die infos rauszuziehen, die auf mich zutreffen. Ich hab mir den Link aber schon gespeichert und schaue mir des immer wieder an und schreib mir Notizen... ich vermute aber mal das mich das noch mehr verwirrt. An alle darum nochmal die bitte, wer was weiss: ich bin dankbar um jeden Tipp und Hinweis. Gerne auch per PN... LG

[Urgesicht]

Sind meine Fragen zu speziell? oder liegt's am Sommerloch?

[mad]

Ich bin mir nicht ganz sicher, aber meines Wissens gibt es eine Feiertagsregelung bei der Genehmigungsfiktion. Der 31. Mai war Fronleichnam. Der 1. Juni zzgl. des Postweges reicht somit ggf. nicht für die Fiktion. Aber das ist eben ein Grenzfall.

Ich würde vielleicht noch einen zweiten, nicht formalen Weg gehen. Schau Dir das MDK-Gutachten an, was die bemängeln. Und dann schau, ob Du ggf. im Antrag nicht alles so gut beschrieben hast. Vielleicht kannst Du einfach durch einen erweiterten Antrag etwas erreichen. Das Vorgehen gegen die Formfehler ist sicherlich langwieriger und weniger erfolgsversprechend.

[Latschodiewes]

Sind meine Fragen zu speziell? oder liegt's am Sommerloch?

Ich nochmal schreib doch mal an littleganja ne PN. Der kennt sich super aus und hat hier schon vielen geholfen. Frag ihn doch mal, ob er Deinen Fall durchsehen kann!

VielE Grüße!

[Martin Mainz]

... schreib doch mal an littleganja ne PN. Der kennt sich super aus und hat hier schon vielen geholfen. Frag ihn doch mal, ob er Deinen Fall durchsehen kann!

Das geht nicht, weil LG ist nicht mehr im Forum, sein Account wurde auf eigenen Wunsch hin stillgelegt.

[Cologne]

Ich lege Dir den VDK ans Herz, dort kannst Du einen Termin machen und dort Mitglied werden, die Beiträge müssten im Internet zu finden sein und halten sich im Rahmen.

Dein spezieller Fall ist schwierig und deshalb würde ich an Deiner Stelle professionelle Hilfe in Anspruch nehmen (VDK)

Zwischen Antragsstellung und bestätigter Eingang ist eine Menge Zeit vergangen, hast Du einen Einschreibebeleg oder einen Nachweis von einem Fax?

Wenn der Antrag am 16.04. verschickt wurde wird mit 3 Tagen Postweg( das ist schon großzügig) gerechnet, er wäre also am spätestens am 19.04 bei der KK eingegangen. Selbst mit MDK wäre die 5 Wochen Frist mit dem Ablehnungsbescheid vom 01.06, bei Dir vermutlich am 02 oder 03.06 im Briefkasten der Eintritt der Genhmigungsfiktion.
ABER keiner hier im Forum kann diese Daten nachvollziehen und kennt den Inhalt der Schreiben, deswegen hier nochmal meine ganz klare Empfehlung: Nimm professionelle Hilfe in Anspruch, der VDK hat täglich mit solchen Sachen zu tun. Ich möchte hier keine Werbung für irgendwen machen, selbstverständlich kann das auch jeder auf Sozialrecht versierte Rechtsanwalt. Der aber Geld kostet.
Du könntest Dich aber bei einem Anwalt beraten lassen wie er die Chancen sieht, also erstmal ein Beratungsgespräch, das kostet auch nicht die Welt.
Die Widerspruchsstelle sollte innerhalb von 3 Monaten entscheiden, falls es Dir zu lange dauert droh mit Untätigkeitsklage.
Du kannst auch bei der KK nachfragen wann Du mit einer Entscheidung des Widerspruchsausschusses rechnen kannst.
Zusammenfassend: Ohne juristische Hilfe, egal von wem, wird das nichts!

Ich drücke Dir die Daumen!

[mad]

Ich denke, der 26. April zählt, da dies das Datum ist, wo er beweisen kann, dass die Kasse den Brief erhalten hat. Und somit reicht der 1. Juni, da der 31. Mai (eigentlich letztmöglicher Tag) ein Feiertag ist.

[Latschodiewes]

... schreib doch mal an littleganja ne PN. Der kennt sich super aus und hat hier schon vielen geholfen. Frag ihn doch mal, ob er Deinen Fall durchsehen kann!

Das geht nicht, weil LG ist nicht mehr im Forum, sein Account wurde auf eigenen Wunsch hin stillgelegt.

Oh sorry, das wusste ich nicht.

[knutsen]

Es gibt unterschiedliche Auslegungen von unterschiedlichen Gerichten.
Die einen gehen davon aus, dass lediglich die Entscheidung innerhalb der 5 Wochen seitens der KK getroffen sein muss, diese Entscheidung, salopp gesagt, aber auch noch 2 Tage in einer Schublade liegen darf. (die Beweislast für den Versicherten ist da natürlich nicht so rosig) Andere Urteile sprechen davon, dass die Entscheidung der KK auch innerhalb der Frist mitgeteilt werden muss.
Läuft wohl auf einen Anwalt hinaus.

[Gunter_H]

Knutsen hat das sehr gut dargestellt...
Anwalt wird außerdem Akteneinsicht fordern und dabei häufig noch weitere Aspekte finden können...
Viel Erfolg!

[Gunter_H]

Bundesversicherungsamt mußte bei einigen GKV an die Anwendung der Genehmigungsfiktion erinnern:

In einigen Fällen habe man Kassen allerdings an die sogenannte Genehmigungsfiktion erinnern müssen. Danach gilt eine beantragte Leistung per se als genehmigt, wenn die Kasse bestimmte in Paragraf 13 Absatz 3a SGB V konkretisierte Fristen versäumt, so zum Beispiel die maximal fünfwöchige Entscheidungsfrist, wenn eine Stellungnahme angefordert wird.

https://www.aerztezeitung.de/praxis_wir ... oheit.html

Hier der Link zum Bundesverscherungsamt falls ein GKV bei Euch trotzdem Probleme machen sollte
https://www.bundesversicherungsamt.de/s ... aeger.html

[PatientZero]

Ich habe da zwei mal Beschwerde eingelegt, aber bisher überhaupt kein Feedback /keine Rückmeldung / garnix...

Die Theorie dass man sich da beschweren kann und die auf die Kasse einwirken ist gut, aber scheint in der Praxis nicht so zu sein dass die überhaupt reagieren. Hat da schon mal jemand antwort bekommen?

[Gunter_H]

Ich habe da zwei mal Beschwerde eingelegt, aber bisher überhaupt kein Feedback /keine Rückmeldung / garnix...

Die Theorie dass man sich da beschweren kann und die auf die Kasse einwirken ist gut, aber scheint in der Praxis nicht so zu sein dass die überhaupt reagieren. Hat da schon mal jemand antwort bekommen?

Habe keine Erfahrung mit Beschwerden beim Bundesversicherungamt (BVA)
Wenn Du schon mal dort erinnert hast kann es zweckmäßig sein die Abteilung "Presse" anzurufen....

https://www.bundesversicherungsamt.de/s ... resse.html

Unabhängig davon kannst Du überlegen die "Vorgesetzten Dienstellen" des BVA einzuschalten.

BMG und BMAS

https://de.wikipedia.org/wiki/Bundesversicherungsamt

Viele Glück!

[BUMMBUMM]

BVA FAQ Beschwerde über einen Sozialversicherungsträger > Gesetzliche Krankenversicherung

Das Ergebnis der Prüfung, ob ein Rechtsverstoß vorliegt und zu verfolgen ist oder nicht, bildet die Grundlage für die Antwort an die/den Beschwerdeführer/in. Sofern ein Rechtsverstoß festgestellt wird, kann das Bundesversicherungsamt erforderlichenfalls aufsichtsrechtliche Maßnahmen treffen, um ein rechtskonformes Verhalten der Kasse sicherzustellen.

Direkte Versicherungs- oder leistungsrechtliche Entscheidungen in Angelegenheiten der Versicherten kann das Bundesversicherungsamt demgegenüber selbst nicht treffen. Da die Aufsicht ausschließlich im öffentlichen Interesse tätig wird, haben Versicherte zudem keinen Anspruch auf eine bestimmte Maßnahme des Bundesversicherungsamtes.

Vielmehr wird der individuelle Rechtsschutz des Einzelnen durch die Gerichte gewänrleistet. Von Versicherten geführte Gerichtsverfahren schließen dabei ein aufsichtsrechtliches Tätigwerden nicht grundsätzlich aus.

Auf Deutsch:
-BVA kann aber muss dir keine Antwort schicken
-BVA kann zu KK gehen und sagen "Du,Du,Du, hier geltendes Recht und so", muss sie aber nicht
-BVA handelt nur im öffentlichen Interesse aber nicht im Interesse der Versicherten oder der Beschwerdeführer
-BVA richtet sich nur nach geltendem Recht, laufende Gerichtsverfahren sind nicht von interesse und keine Grund für garnichts
-Wenn der Einzelne auf sein Recht besteht, bekommt er das sicherlich vor Gericht(und dabei hat sich der Typ der das getippt hat, so schlapp gelacht, dass er glatt nen Rechtschreibfehler reingebraten hat)

[Gunter_H]

Auf Deutsch:
-BVA kann aber muss dir keine Antwort schicken
-BVA kann zu KK gehen und sagen "Du,Du,Du, hier geltendes Recht und so", muss sie aber nicht
-BVA handelt nur im öffentlichen Interesse aber nicht im Interesse der Versicherten oder der Beschwerdeführer
-BVA richtet sich nur nach geltendem Recht, laufende Gerichtsverfahren sind nicht von interesse und keine Grund für garnichts
-Wenn der Einzelne auf sein Recht besteht, bekommt er das sicherlich vor Gericht(und dabei hat sich der Typ der das getippt hat, so schlapp gelacht, dass er glatt nen Rechtschreibfehler reingebraten hat)

Habe mit dem BVA keine eigenen Erfahrungen....!!!
Das da oben sehe ich aber nicht so pessimistisch wie Du. (Ja, der Text auf der BVA Webseite glänzt nicht durch wirklich klare Aussagen) ....Nur:
Es ist bei Beschwerden die Praxis dem Beschwerdeführer eine Antwort zukommen zu lassen. (Das ist jedenfalls bei den Beschwerdeverfahren wo ich mich konkret auskenne so)
(Warum soll das hier anders sein. Habe jetzt keine Zeit nach konkreten gesetzlichen Regelungen / Verordnungen für das BVA zu suchen)
Das BVA ist immerhin die Aufsichtsbehörde die im "gegebnen Fall" einschreiten muss! Bei Untätigkeit drohen grundsätzlich Dienstaufsichtsbeschwerden etc.
Ja, die Aufsicht wurde im "öffentlichen Interesse" eingerichtet und hat nicht "zum Kern" Privatleuten zu ihrem Recht zu verhelfen.

Würde deshalb hier nicht die Meinung vertreten... (macht nichts es hat eh keinen Zweck)
Alleine nur auf die Gerichte hoffen ist m.E. auch nicht der Weg

[BUMMBUMM]

Behörden halt.. Bürgernutzen? Alles nur Schall und Rauch.

@PatientZero
Wenn deine Beschwerden nicht aufgearbeitet waren wie eine Anklageschrift, sind die wahrscheinlich im Papierkorb gelandet.

Für die aufsichtsrechtliche Überprüfung einer Entscheidung einer Kranken- oder Pflegekasse benötigt das Bundesversicherungsamt zunächst den Namen und die Anschrift der/des Versicherten sowie den Namen der betroffenen Kranken- bzw. Pflegekasse.

Zudem ist es erforderlich, dass der Sachverhalt dargestellt wird, so dass das Bundesversicherungsamt erkennen kann, welches Anliegen im konkreten Einzelfall vorliegt und welcher Rechtsverstoß im Verwaltungshandeln und/oder bei der Entscheidung des Versicherungsträgers gesehen wird. Gegebenenfalls bietet es sich an, Kopien relevanter Unterlagen (z.B. Ablichtungen entsprechender Bescheide, Urteile) beizufügen.
...
Eingaben werden auf dem Postweg an folgende Anschrift erbeten:
Bundesversicherungsamt
Friedrich-Ebert-Allee 38
53113 Bonn
Fax: 0228 619-1866

https://www.bundesversicherungsamt.de/s ... erung.html


Aber anscheinend gibt es die Möglichkeit Informationen über Beschwerdevorgänge postalisch oder per Fax zu erfragen.

In diesem Zusammenhang bitten wir um Verständnis, dass es uns aus datenschutzrechtlichen Gründen verwehrt ist, telefonische Eingaben entgegenzunehmen oder Auskünfte per Telefon bzw. E-Mail zu dem Stand unserer Prüfung zu erteilen.

bei den Anfragen und den Beschwerden gilt wahrscheinlich wie bei den meisten Behörden: notariell beglaubigter Inhalt eines Einschreibens mit Rückschein oder Kopie eines persönlich vorgelegten Dokuments mit Eingangsstempel ... or it didn't happen...
(Faxgerät ist im Zweifelsfall Papier alle gewesen)
Pessimistisch=nein; Zynisch=Vielleicht; Empirische Realität=ja

[Gunter_H]

Behörden halt.. Bürgernutzen? Alles nur Schall und Rauch.
Pessimistisch=nein; Zynisch=Vielleicht; Empirische Realität=ja

Du hast sicher Deine Gründe und entsprechende Erfahrungen !!!
Davon bin ich überzeugt.
Nur was raten wir nun den Patienten auf der Suche nach einer Genehmigung von Cannabis durch die GKV....
Am besten nichts machen? Ist doch auch keine Lösung

[PatientZero]

Ich war wohl etwas vorschnell. Heute kam ein Brief vom BVA, Bestätigung dass meine Beschwerde ankam und dass sie es prüfen werden. Ich erwarte davon nicht viel, aber besser man versucht alles. Es kann eine Weile dauern und über das Ergebnis wird man mit einer "kurzen" Mitteilung informiert. ("kurzen" ist fett markiert...)

Von Nachfragen/Anrufen soll man absehen, Auskunft ist aus Datenschutz Gründen nicht möglich.

Den Text hatte ich nicht besonders ausgearbeitet, einfach meine Situation beschrieben. Ich hoffe die holen sich die restlichen Informationen von der Krankenkasse.