GKV Ablehnung oder Fristversäumung (Genehmigungsfiktion)

[querk72]

Hallo Martin,

ja, es ist mitlerweile ein sehr langer Weg geworden. Viele neue Gesichter der GKV kamen zum Vorschein.......ohne Worte,
würde sich kein Patien trauen, was die GKV sich alles erlauben darf.

Und ich habe keine Ahnung wie es nach dem LSG weiter gehen wird.
Falls mir Recht zugesprochen wird, geht die Kasse nochmals in Berufung?...dann BSG.

"Zu dem Ergebnis des Gutachtens können beide Parteien Stellung nehmen und auch ergänzende Fragen stellen. Wenn das Gutachten eindeutig ausfällt, kann es zu einem Anerkenntnis oder Vergleichsangebot der beklagten Behörde kommen, oder das Gericht fragt an, ob die Klage zurückgenommen wird, oder mit welcher Begründung die Klage fortgesetzt wird."
"Quelle"

Habe zumindest ein gutes Gefühl, was das Gutachten angeht. Aber wer weiss, mehr als abwarten kann ich nicht.
Viele Grüße
querk

[rjk92]

Möchte mich auch mal zurückmelden. Habe die Genehmigung seit Oktober 2019. Habe das Verfahren mit einstweiliger Anordnung gewonnen. Die Richterin guckte drüber und sagte zum Vetreter der KK: " Sie wissen schon das der Patient eigentlich seit 7 Monaten eine fiktive Genehmigung hat? Was erlauben sie sich eigentlich diesen so zu gängeln? Dafür rüge ich sie". Der verdutzte Blick des Typen war einmalig.

Aber gewonnen

[Martin Mainz]

Cool, Glückwunsch!

[Hans Dampf]

Coole Richterin!

Gratulation zur KÜ!

[querk72]

Hallo zusammen,

Glaube, diese Jahr wird Das nix mehr.

Bei der Stellungnahme zum Gutachten war der Abgabetermin bis Anfang Okt. vom Gericht dadiert.
Von unserer Seite gibt es keinerlei Einwände zum Gutachten.
Perfekt, so wie es sein soll.

Nun haben wir Mitte Dez. und die Kasse hat bis letzter Woche noch keine
Stellungnahme abgegeben. (Auskunft vom Anwalt)

Weis nicht was ich davon halten soll, einfach unglaublich.

Gruß
querk

[querk72]

Hallo zusammen,

Kann es ja fast nicht glauben, Kasse möchte ihre Berufung zurückziehen,
nachdem der MD zum Richterlichen Gutachten Stellung genommen hat. Den die Kasse selbst
beauftragt hat das Gutachten zu prüfen. Musste etwas schmunzeln.

Nun werden die privat Rezepte + Zahlungsnachweis eingereicht.
Ist auch noch mal ein vierstelliger Betrag.


******************************************************
"übersenden wir das aktuelle MD Gutachten vom XX.11.2021 in derAnlage, welches als
Stellungnahme auf das Gutachten von Dr. XYZ vom XX.08.2021 eingeholt wurde.

Auch wenn das Gutachten des MD mal wieder an Qualitat zu wünschen übrig lässt und die
Fragen der Bearbeiterin nicht alle beantwortet werden, wird zumindest auf Seite 3 bestätigt, dass die Voraussetzungen des §31 Abs. 6 SGB V beim Kläger kumulativ
vorlägen,
Somit hat der Klager offenbar einen Sachleistungsanspruch auf die Versorgung mit Cannabisblüten nach entsprechender ärzllicher Verordnung und soweit das vom
behandelnden Arzt als therapeutisch weiterhin notwendig eingeordnet wird.

Sollte der KIäger noch Kostenerstattungsansprüche für vergangene Zeiträume geltend
machen wollen, was aktuell nicht klar ist, weil bisher keine Unterlagen eingereicht wurden,
so müssten entsprechende Privatverordnungen und Nachweise über ggf. entstandene
Kosten eingereicht werden."
*******************************************************

Das sind doch mal positive Nachrichten zum Weihnachtsfest, nach 3 Jahren Kampf.
Gruß
querk

[JeSuisBroccoli]

Hallo zusammen,

Kann es ja fast nicht glauben, Kasse möchte ihre Berufung zurückziehen,
nachdem der MD zum Richterlichen Gutachten Stellung genommen hat. Den die Kasse selbst
beauftragt hat das Gutachten zu prüfen. Musste etwas schmunzeln.
...
Das sind doch mal positive Nachrichten zum Weihnachtsfest, nach 3 Jahren Kampf.
Gruß
querk

Glückwunsch
Bei mir dauert es dann ja bestimmt auch nur noch ein Jahr......oder zwei oder drei...

[rjk92]

Hallo zusammen,

Kann es ja fast nicht glauben, Kasse möchte ihre Berufung zurückziehen,
nachdem der MD zum Richterlichen Gutachten Stellung genommen hat. Den die Kasse selbst
beauftragt hat das Gutachten zu prüfen. Musste etwas schmunzeln.
...
Das sind doch mal positive Nachrichten zum Weihnachtsfest, nach 3 Jahren Kampf.
Gruß
querk

Herzlichen Glückwunsch.

[abc_123]

Hallo,

ich hab nun auch einen Antrag bei der Krankenkasse gestellt und habe noch einige Fragen bezüglich Fristen usw.
Ich habe Ende letzten Jahr den Antrag gestellt und auch zum 30.12.2021 eine Empfangsbestätigung bekommen mit dem Hinweis, dass ich bis zum 02.02.2022 eine Rückmeldung bekomme.
Nach meinen Anruf bei der Krankenkasse gestern habe ich erfahren, dass immer noch kein Gutachten vom MDK erstellt worden ist. Die fünfwöchige Frist ist in inzwischen abgelaufen und ich wurde auch vor meinem Anruf nicht über eine Verzögerung der Entscheidung in Kenntnis gesetzt. Heute nun auch beim MDK angerufen und nur die Auskunft erhalten, dass das in Bearbeitung ist.
Gibt es Möglichkeiten das ganze zu beschleunigen oder kann sich die Krankenkasse da beliebig viel Zeit lassen? Kann ich das ganze ohne Anwalt klären?

Grüße

[Martin Mainz]

Du kannst die Genehmigungsfiktion erwirken, da 5 Wochen vergangen sind. Die ist zwar inzwischen nicht mehr unbefristet, gilt aber mindestens bis zur Entscheidung der KK. Dazu hier im Strang mal einlesen.

[JeSuisBroccoli]

Nun mal das Beste aus meiner Klage gegen die KK wegen Kostenübernahme.

Nachdem nun, im dritten Jahr der Klage, mein vom Gericht bestellter Gutachter zu meinen Gunsten entschieden hat, hat die dazugehörige Stellungnahme des MD der Krankenkasse einen völlig anderen Duktus.

Nicht nur dass man das Gutachten völlig gegenteilig auslegt, nein man lehnt nun erst recht ab?!?!?!?

(Habe leider keinen "Mir fräst es die Schädeldecke auf vor lauter Dummheit und Ignoranz des Arztes vom MD." gefunden....)

Man unterstellt mir von Cannabis abhängig zu sein und will mir deshalb andere Schmerzmittel verordnen....die ich schon Jahrelang nehmen musste, samt dem bunten Allerlei der Nebenwirkungen, weshalb ich überhaupt erst zu Cannbis gewechselt bin...........

Natürlich bin ich von Cannabis abhängig, seit 2010 übrigens mit Wissen aller Ärzte und der Kasse, weil es mein einziges Medikament ist mit dem ich mir 5 andere Medikamente sparen kann.
Ist ein Diabetiker oder ein Epilepsie Patient abhängig von seinen Medikamenten?
NATÜRLICH!!!

2019 hat mir die Kasse mitgeteilt dass meine gesamten Krankenunterlagen bis 2010, leider...irgendwie....von irgendwem.......ganz zufällig verschwunden sind. Es tat Ihnen auch sehr leid. Wirklich! In echt!

Jetzt wird abgelehnt, weil nicht genügend Unterlagen vorhanden sind, die meine Krankheiten belegen.......
(Hierbei vergessen wir einfach alle Schrauben und Stangen und Dämpfer, die von der Halswirbelsäule abwärts bis zur Lendenwirbelsäule verteilt eingebaut sind, weil ist halt so. Und alles andere wird ja jetzt sowieso in Frage gestellt, obwohl man dafür Jahrelang geblecht hat ohne zu murren oder zu hinterfragen.)

Und die aus dieser langatmigen Rechstreiterei entsandenen Depressionen, sind natürlich jetzt auf Cannabis zurückzuführen.....(und nicht auf den Wahnsinn den man als Cannabispatient ertragen muss)



Aber jetzt muss die Sache halt ins Fernsehen, sonst glaubt das echt kein Mensch, was in unzähligen Aktenordnern so angesammelt wurde.
Vielleicht bringt das ja irgendwer dann als mehrteilige Doku....mit Satirischen Zügen.

#fallsichdasnocherlebendarf
#zuverrücktfürböhmermann
#reiffürdieanstalt

Falls ich das Ende des Verfahrens noch erleben werde, Herzinfarkt ick hör dir trapsen, gibts mehr Infos.

Bis dahin,
bleibt High und Gesund.

Le Brocc

[Martin Mainz]

Pfffff.. übel

[querk72]

Hallo Broco,

wie weit bist du denn?....SG oder schon bei LSG?

Denke ich kann mitreden, was alles versucht wird um die Kosten (speziell für Cannabis) nicht tragen zu müssen.

Mach dir mal keine so großen Sorgen.

Das Gericht wird sich schon ein Bild der Sachlage machen...keine Unterlagen sind verschwunden, das Gericht wird sich die Unterlagen einholen, nicht nur von der Kasse. Sondern von allen Häusern(Kur,KH) und Ärzte die du beim Gericht angegeben hast.

Das Gericht, bestellte den Gutachter (Facharzt für Sozialgericht), dies wird dem auch mehr folge leisten als eine Stellungsnahme vom MDK (nur Beamte die Gutachten beurteilen).

Auch mir wurde in der Stellungsnahme von der Kasse ein Suchtpotenzial unterstellt, und ich solle hierfür noch zu einem Gutachter.
Natürlich macht man sich Gedanken. Mein Anwalt sagte mir aber dann: Das ist Masche....das spielt in Gerichtsverfahren keine Rolle, es geht um die Kostenübernahme.

Fals du schon vor dem LSG bist, wird es nicht mehr sooo lange dauern, und ich bin mir fast sicher, dass es für dich gut ausgehen wird.
Gruß
querk

[Cookie]

Hoffen wir, dass Du recht hast - und @JeSuisBroccoli: alles Gute und Kopf hoch, auch wenn ich weiß, wie schwer das ist!

[JeSuisBroccoli]

@querk72
Ich bin noch vor dem SG.
Das ist ja das Nervige.
Seit 2019 geht das jetzt und es ist kein Ende in Sicht.
Ausser im Geldbeutel, denn Apothekengras selbst bezahlen und das bei meiner kleinen Rente ist unmöglich.
("Mach dir keine Sorgen, Staatsdienst lohnt sich und wenn mal was passiert biste versorgt." ......haben Sie gesagt.....).
Ohne Darlehen hätte ich seit 2 Jahren keine Medi...oder kein Essen und Trinken.
Laut meinem Anwalt hat die zuständige Kammer am SG ALLE anderen Verfahren negativ beurteilt im letzten Jahr.
Erst in der nächsten Instanz wird es wohl so weit sein, dass ich gewinne.
Aber bis dahin hab ich bestimmt schon nen Infarkt bekommen.
Die Genehmigungsfiktion......ist das Stück Papier nicht wert auf dem es sich irgendwelche welt- und realitätsfremden Winkeladvokaten zurechtgezimmert haben.
Das Verwaltungsrecht.....die Strassenhure der deutschen Justiz.
Und man kann nichts dagegen tun.
Ausser warten und hoffen.

@cookie
Danke ich bemühe mich.
So bald das Verfahren durch ich mach ich den ganzen Quark öffentlich.
Dann kann man mal sehen wie skurril und irrsinnig das Verfahren ist.
Zumindest hilft es vielleicht anderen Patienten in der Zukunft dass es ihnen nicht genauso geht wie mir und vielen anderen.
Der Schwachsinn muss ein Ende haben!

[querk72]

@JeSuisBroccoli,

Noch vor dem SG, und das seit 3 Jahren.......ich kann dich gut verstehen.

Wenn das SG, welchen den Gutachter selber ausgesucht und bestellt, hat keinen Glauben schenkt, dann liegt es sehr nahe, dass die/der Richter
ein Befangenheitsproblem mit MedizinalCannabis evtl. hat.

Kann beim Besten Willen nicht verstehen, das das SG gegen den eigenen bestellten Sozialgutachter urteilt.
Hatten ALLE Gerichtsverfahren auch ein positives Sozialgerichtsgutachten?.....glaube ich nicht ......ein großer Pluspunkt,
wenn das bestellte Sozialgerichtsgutachten für den Patienten spricht.
Im Normalfall hält sich das Gericht an seinen bestellten Gutachter.
Wenn nicht, dann verstehe das wer will und wie Du schon sagst, dann vorm LSG in Berufung gehen.

Wenn das SG zu deinen Gunsten entscheidet, muss sich die Kasse aber gut überlegen, ob sie in Berufung geht
bei einem Sozialgerichtsgutachten das für den Patienten spricht.

Ich weiss genau was du durchmachst, die Kasse kann/darf sich alles erlauben.....hab ich zu genüge erfahren dürfen.

Ehrlich, ich sehe der Entscheidung des SG positiv entgegen.......es wird sich FÜR das Sozialgerichtsgutachten entscheiden.
Gruß
querk

[JeSuisBroccoli]

Ehrlich, ich sehe der Entscheidung des SG positiv entgegen.......es wird sich FÜR das Sozialgerichtsgutachten entscheiden.
Gruß
querk

Dein Wort in Gottes Ohr (oder wer auch immer dafür zuständig ist)
Und danke für den moralischen Support.

[Simmell]

Hallo Zusammen,

würdet ihr in meinen Fall direkt zu einen Anwalt gehen oder selbst einen Widerspruch schreiben ?

Folgendes:
28.01.2022 Cannabis auf Kassenrezept gestellt
02.02.2022 hat die GKV den Antrag erhalten (->Über ihren Antrag entscheiden wir bis zum 18.03.2022 heißt es im Brief)
18.02.2022 Brief von der GKV; Um festzustellen ob eine Kostenübernahme möglich ist wird der MDK/Gutachten hinzugezogen
03.03.2022 Brief von der GKV; Bitte beachten Sie dass der MDK etwas Zeit benötigt, Ein Gutachten liegt nicht vor bitte um Geduld.
18.03.2022 Brief von der GKV; Ein Gutachten von der MDK liegt nicht uns bis heute leider nicht vor, daher können wir die Verordnung nicht genehmigen. Falls Sie Widerspruch einlegen wollen an folgende Adresse....

Besten Dank für eure Einschätzung

[moepens]

Schau mal hier:

ACM Patiententelefon:
0800 0226622
Jeden Freitag zwischen
11-13 und 14-16 Uhr

https://cannabis-patientenhilfe.de/acm-iacm/

Imo wäre die Genehmigungsfiktion zumindest bis zur Entscheidung des MDK eingetreten.

[freifahrt]

Moin Simmell,

aus meiner Sicht wollen die Dich erst mal klar verarschen.

Die Schreiben Dir doch am 18.02. selbst MDK wäre eingeschaltet worden und am 03.03. wirst Du von denen noch „vertröstest“, es würde dauern.

Am 18.03. sagt der Verein dann Pech Fristablauf! - echt böse!!

Dafür würde ich, denk ich, einen Widerspruch machen bei der sich widersprechenden Ablehnung die sie Dir da schon anbieten. Die können doch wohl gefälligst solange mit ihrer Ablehnung warten der „normale Ablauf“ der Sache erfolgt ist.

Das ist keine Rechtsberatung, das sagt mir nur der gesunde Menschenverstand.

Irgendwie aber typisch Behörde, die wissen oft selbst nicht was sie tun, interessiert die leider nicht die Bohne und der Suff lässt sie morgen schon wieder all ihre Alltagsverbrechen vergessen.

Viel Kraft und Glück beim Durchbeißen

[JeSuisBroccoli]

@simmell

Mein ganz persönlicher Tipp als "Leidensgenosse" ist ganz klar.
Nimm dir einen guten Anwalt der sich mit der Materie auskennt.
Denn ohne kommst Du nicht weit.

Auch mit Anwalt wird es wahrscheinlich ein sehr laaaaaaanges Verfahren. Aber ohne hast Du keine Chance.

Bleib tapfer.

[M. Nice]

@simmell

Mein ganz persönlicher Tipp als "Leidensgenosse" ist ganz klar.
Nimm dir einen guten Anwalt der sich mit der Materie auskennt..

Oder hol dir Hilfe/Unterstützung vom VDK (hat mir sehr geholfen).
https://www.vdk.de/ov-hachborn/ID144165

MfG M. Nice

[Simmell]

Danke euch, hab das Ganze dem Anwalt übergeben mal sehen was rauskommt.

[Devo36]

Hallo Community,

ich dachte mal, ich wende mich an euch um Tipps usw. zu erhalten.
Ich bin 20 Jahre alt und leide seit einigen Jahren an chronischen Spannungskopfschmerzen und einem Tremor.
Jedes erdenkliche Medikament habe ich ausprobiert und hatte nie Erfolge damit. Mein Hausarzt und ich sind zum Entschluss gekommen es mit med. Cannabis auszuprobieren.
Da mein Hausarzt es mir aus internen Gründen nicht verschreiben kann ohne eine Kostenübernahme der Krankenversicherung, haben wir uns einen Antrag bei der AOK beschafft und mein Arzt hat es ausgefüllt und die Therapie begründet. Natürlich haben wir auch sehr viele Befunde usw. mit in den Antrag eingesteckt bzgl. chronischen Spannungskopfschmerzen und dem essentiellen Tremor.

Ich habe den Antrag bei der AOK abgegeben und bekam bereits nach 4 Tagen Post, dass es abgelehnt wurde mit folgenden Gründen:
* Cannabis kann zu Rebound Kopfschmerzen führen
* Die Therapiemöglichkeiten sind noch nicht ausgeschöpft -> Voraussetzungen nicht erfüllt
* Keine Hinweise auf Wirksamkeit bei Spannungskopfschmerzen

Also habe ich die AOK angerufen und habe nach dem o.g. 2. Punkt gefragt, was damit gemeint sei.
Damit wurde gemeint, dass ich noch nie stationär in Behandlung war bei Krankenhäusern.

Nebenbei hab ich mich sogar bei der TCM-Klinik angemeldet um stationär aufgenommen zu werden, woraufhin nach 1-2 Wochen eine Absage kam, da die meine "Krankheiten" nicht behandeln können.
Also habe ich einen Widerspruch geschrieben bzgl. der Ablehnung und habe 4 Wochen gewartet (Dazu habe ich auch die Ablehnung von der TCM-Klinik mit beigefügt).
In diesen 4 Wochen habe ich bei Algea Care eine Therapie begonnen mit 3x tgl. 0,45g Tilray Warlock (10:10) und bin seitdem nahezu schmerzfrei und der Tremor ist auch unterdrückt. Seit paar Tagen habe ich einen Arzt in der Nähe gefunden, der mir ab sofort Bedrocan verschreibt und das hilft sogar noch mehr.

Nun nach 4 Wochen kam dann wieder eine Ablehnung, da der medizinische Dienst es nicht befürwortet hat und meinte, dass die Voraussetzungen nicht erfüllt worden sein.
Jetzt ist meine Frage: Was kann ich noch machen? Lohnt es sich vors Sozialgericht zu gehen oder sollte mein Hausarzt einen neuen Antrag stellen mit einem Bericht vom "Cannabis-Arzt", dass die Therapie mir sehr gut hilft?

[Südhesse]

Hi Devo,

eins vorweg: ich bin kein Cannabispatient und habe, was die rechtlichen Hürden anbelangt, eigentlich keine Ahnung vaon Cannabis als Medikament. Was ich aber rauslese ist, dass Du es ja schon bekommst und wahrscheinlich erst mal privat zahlst. Außerdem hilft es, sonst hat nichts geholfen und die Klinik kann dir auch nicht helfen. Eigentlich ein klarer Fall von Success Story eines Cannabispatienten (zumindest was die Wirkung des Medikaments Cannabis anbelangt).
Um was es doch hier geht, ist einzig und allein die Weigerung der AOK die Kosten zu übernehmen.

Wenn ich irgendwas über Weigerungen bei Kostenübernahmen lese, ist eigentlich fast immer die AOK die zuständige Krankenkasse. Die AOK scheint eine sehr Cannabisfeindliche Krankenkasse zu sein.
Besteht nicht die Möglichkeit die Krankenkasse zu wechseln?

Die drei Punkte die die Krankenkasse da als Begründung angibt, klingen jedenfalls an den Haaren herbeigezogen.