Kostenzusage nach 2 Monaten wieder aufgehoben!

[69Dirty69]

Hoody liebe Hanffreunde,

ich such seit Wochen schon im Netz und finde nicht zu dem Thema Kostenzusage zurückgezogen, wieder aufgehoben,ect…!
Daher suche ich euren Rat und Patienten denen auch erst die Kosten übernommen worden sind und später die Kostenübernahme wieder aufgehoben wurde.
Ich erhielt nach langen hin und her, am 13.05.2020 endlich einen Abhilfebescheid mit Kostenzusage für eine Therapie mit Cannabis von einer Krankenkasse. Gegen den Abhilfebescheid wurde Widerspruch eingelegt, da die Kostenzusage rechtswidrige Beschränkungen von Blütensorte, Menge, Darreichungsform und behandelndem Arzt enthält.
Nach über 2 Monaten erhielt ich einen Aufhebungsbescheids in dem der Abhilfebescheid vom 13.05.2020 und somit auch die Kostenübernahmee, aufgrund geändertern Rechtssprechung des BSG zur Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V, wieder aufgehoben wird.

Bevor ich endlich zu meinen Fragen komme schilder ich erst mal kurz und in chronologischer Reihenfolge den Antragsverlauf seit Erhalt der Kostenzusage, poste den Aufhebungsbescheid vom 24.07.2020 und 2 Gesetzesänderungen vom August 2019.

13.05.2020 AOK - Abhilfebescheid mit Kostenzusage erhalten.

06.06.2020 Teilwiderspruch gegen Abhilfebescheid eingelegt
Gegen den Abhilfebescheid wurde Teilwiderspruch eingelegt, da dieser folgenden Satz mit rechtswidrigen Beschränkungen beinhaltet:
"Bitte beachten Sie, dass bei einem Wechsel auf ein anderes Arzneimittel auf Cannabis-Basis, bei Änderung der Darreichungs- oder Applikationsform sowie bei einem Krankenkassenwechsel ein neuer Antrag auf Kostenübernahme gestellt werden muss."

2020.06.22 Klage gegen Abhilfebescheid beim Sozialgericht erhoben

25.06.2020 Aufforderung zur Stellungnahme
Die AOK wurde bereits mit Schreiben vom 25.06.2020 die schriftliche Aufforderung zu bestätigen, dass die Zusage der Kostenübernahme für alle med. Cannabisblüten, sowie alle behandelnden Ärzte gültig ist. Zu dem wurde die AOK, darauf hingewiesen dass nach §31 Abs. 6 vom Arzt lediglich für die erste Verordnung von Cannabisblüten die Erlaubnis der GKV einzuholen ist, sowie bei Sortenwechsel, Änderung der Darreichungsform oder Applikationsform alleine der behandelnde Arzt die Therapiehoheit besitzt.

24.07.2020 Aufhebung des Bescheids vom 13.05.2020 / Aufhebung der Kostenübernahme
Aufhebung der Kostenzusage, aufgrung geändertern Rechtssprechung des BSG zur Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V.


Aufhebungsbescheid vom 24.07.2020

“Hiermit heben wir den Bescheid vom 13.05.2020 auf.

Aufgrund der geänderten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zur Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V und somit einer geänderten Rechtslage ist der Bescheid mit Wirkung für die Zukunft nach § 48 Abs. 1 SGB X aufzuheben.

Die Abhilfeentscheidung beruhte auf dem formellen Grund einer mutmaßlich eingetretenen Genehmigungsfiktion im Sinne des § 13 Abs. 3a SGB V. Die materiellen Voraussetzungen einer Kostenübernahme der beantragten Therapie mit Arzneimitteln auf Cannabis-Basis waren und sind im Falle Ihres Mandanten nach wie vor nicht erfüllt. Dies haben wir Ihrem Mandanten bzw. dem damaligen Rechtsvertreter zuletzt mit Schreiben vom 26.03.2020 mitgeteilt. Dieser Umstand ist also bekannt.

Das BSG hat am 26.05.2020 (Aktenzeichen B 1 KR 9/18 R) entschieden, dass ein Leistungsanspruch auf Versorgung mit dem beantragten Arzneimittel allein aufgrund einer eingetretenen Genehmigungsfiktion nicht besteht, Eine fingierte Genehmigung nach dem Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung begründet danach keinen eigenständigen Sachleistungsanspruch.
Vermittelt wird lediglich eine vorläufige Rechtsposition, die es dem Betroffenen erlaubt, sich die Leistung selbst zu beschaffen. Die Kosten dafür können der Krankenkasse je- AOK Rheinland-Pfalz/Saarland Die Gesundheitskasse Datum 24. juli 2020 Blatt 2 doch anschließend nur dann in Rechnung gestellt werden, wenn der Betroffene im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung keine Kenntnis oder grob fahrlässige Unkenntnis vom Nichtbestehen des materiellen Leistungsanspruchs hatte.

Dieser Rechtsprechung des Ersten Senats des BSG hat sich inzwischen bereits der Dritte Senat des Gerichts angeschlossen.
Aufgrund dieser ausdrücklichen Aufgabe der bisherigen ständigen Rechtsprechung des BSG hat sich die Rechtslage grundlegend geändert. Da zudem kein materieller Anspruch auf die begehrte Leistung besteht, war der Genehmigungsbescheid aufzuheben.”


Die 2 Gesetzesänderungen vom August 2019

Im August 2019 wurde mit dem Gesetz zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften in § 31 Absatz 6 der Anspruch der Versicherten auf Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon erweitert. Die Leistung bedarf bei der ersten Verordnung für einen Versicherten der Genehmigung durch die Krankenkasse. In Satz 5 wird zudem geregelt, dass bei vertragsärztlichen Verordnungen nach Satz 4 die Voraussetzungen nach Satz 1 Nummer 1 nicht erneut erfüllt sein müssen.

Im August 2019 wurde zugleich auch folgender Satz mit in den § 13 mit aufgenommen:
„Leistungen, die auf der Grundlage einer Verordnung einer Vertragsärztin oder eines Vertragsarztes zu erbringen sind, bei denen allein die Dosierung eines Arzneimittels nach Satz 1 angepasst wird oder die einen Wechsel zu anderen getrockneten Blüten oder zu anderen Extrakten in standardisierter Qualität anordnen, bedürfen keiner erneuten Genehmigung nach Satz 2."


Jetzt zu meinen 2 Fragen

Ist es möglich die Kostenzusage nach 2 Monaten wieder zurückzuziehen oder ist dies wieder ein Täuschungsversuch der GKV?

Nach den im August 2019 in Kraft getretenen Gesetzesänderungen im § 31 Abs. 6, bedarf die Leistung lediglich bei der ersten Verordnung der Genehmigung durch die Krankenkasse.
Da es ja nur bei der ersten Verordnung einer Genehmigung der GKV bedarf, ist die Aufhebung der Kostenzusage in meinen Augen rechtswidrig.


Kann mir mein Arzt weiterhin Rezepte zu Lasten der GKV ausstellen oder muss ich mir wieder Privatrezepte ausstellen lassen?

Ich hatte trotz der im Antrag angegeben Beschränkung von Blütensorten + Mengen sowie des behandelnden Arztes keine Probleme, eine andere Sorten, höhere Menge und Rezepte die ein zweiter Arzt ausgestellt hat, zu Lasten der GKV verschreiben zu lassen. Die GKV wusste, dass sie im Unrecht ist, sonst hätte sie sich beschwert und nicht stillschweigend gezahlt.
Ich bin mir fast sicher das die GKV trotz (rechtswidrigen) Aufhebungsbescheid auch weiterhin die Rezepte zahlt, da ich der festen Überzeugung bin das dies wieder nur ein kläglicher Täuschungsversuch der GKV ist, genau wie mir Sorten- und Mengenbeschränkung vorzuschreiben.


Ein großes DANKE schon einmal im voraus für jede Hilfe und Info,

Dirty69

[Cookie]

Ich bin kein Rechtsanwalt... aber:

Ist es möglich die Kostenzusage nach 2 Monaten wieder zurückzuziehen oder ist dies wieder ein Täuschungsversuch der GKV?

Es ist nicht möglich. Entweder gilt sie oder sie gilt nicht. Nur bei einem Wechsel der KK musst Du neu beantragen.

Kann mir mein Arzt weiterhin Rezepte zu Lasten der GKV ausstellen oder muss ich mir wieder Privatrezepte ausstellen lassen?

Folglich: ja.

Im Übrigen ist das Gesetz nicht im "August 2019" sondern im "März 2017" geändert worden.

[69Dirty69]

Hi erst mal danke für deine Antwort.

Im Übrigen ist das Gesetz nicht im "August 2019" sondern im "März 2017" geändert worden.

Das simmt so nicht ganz.
Im März 2017 trat das Gesetzt in Kraft das Cannabis auch zu Lasten der GKV verschrieben werden darf.
Im August 2019 traten an diesem Gesetzt weitere Änderungen in Kraft, um die Rechte der Patienten stärkten.

Das ist hier aber nicht das Thema, also hat sonst noch jemand ne Meinung zu dem Fall?

MffG Dirty

[AtzeTonfrei]

Ich bin auch kein Anwalt, wie schätzt denn deiner die Sachlage ein?

Eine Suchmaschinenanfrage (von der ich ausgehe, dass Du das sicher auch schon gemacht hast) lässt mich den Fall folgendermaßen einschätzen:

Ist die erste Bewilligung aufgrund einer Genehmigungsfiktion zustande gekommen, ist die GKV durchaus berechtigt, diese nachträglich zu widerrufen nach neuer Rechtssprechung des BSG, muss bis dahin jedoch die Kosten rückwirkend übernehmen.
https://rsw.beck.de/aktuell/daily/meldu ... ankenkasse

Dich hab ich jedoch so verstanden, dass per Abhilfebescheid infolge eines Widerspruchs die Kostenübernahme zunächst aktiv bewilligt wurde.
Somit ist für mich ein späterer Rückzieher nicht rechtens, der nächste Schritt, nach erneutem Widerspruch, wäre dann eine Klage beim Sozialgericht.
https://www.advocado.de/ratgeber/sozial ... kasse.html

Und solange das Widerspruchsverfahren besteht, muss die GKV weiterhin die Kosten tragen, sofern du die Leistung gutgläubig beziehst.

[69Dirty69]

Kostenübernahme - Chronik


29.08.2019 Antrag auf Kostenübernahme gestellt.
30.08.2019 AOK - Eingangsbestätigung Antrag auf Kostenübernahme erhalten.
30.08.2019 MDK - Eingangsbestätigung Antrag auf Kostenübernahme erhalten.
05.10.2019 AOK - Antrag auf Kostenübernahme abgelehnt.
07.10.2019 Widerspruch gegen die Ablehnung der Kostenübernahme eingelegt.
10.10.2019 AOK - Eingangsbestätigung Widerspruch erhalten.
19.11.2019 Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung gestellt.
21.11.2019 SoGe Mainz - Einstweilige Anordnung erhalten.
31.01.2020 Gerichtsbeschluss - Einstweilige Anordnung wurde abgelehnt.
13.05.2020 AOK - Abhilfebescheid mit Kostenzusage erhalten.
15.05.2020 AOK -> Sozialgericht - Bescheid Rechtsstreit erledigt.
04.06.2020 AOK - Widerspruchsbescheid: Kostenübernahme abgelehnt
06.06.2020 Teilwiderspruch gegen Abhilfebescheid eingelegt
10.06.2020 AOK - Widerspruch vom 06.06.2020 zurückgewiesen
10.06.2020 AOK - Bescheid: Übernahme der Anwaltskosten
17.06.2020 DGB - WS-Verfahren Klage gegen Abhilfebescheid vom 13.05.2020 erhoben
22.06.2020 Klage gegen Abhilfebescheid beim SoGe Mainz erhoben
23.06.2020 AOK - Bescheid: Anwaltskosten
23.06.2020 Klage gegen Widerspruchsbescheid vom 04.06.2020
29.06.2020 DGB - WS-Verf. - Untätigkeitsklage zurückgenommen
22.07.2020 AOK - WS-Verfahren laut AOK beendet, betrachtet WS als erledigt.
22.07.2020 SoGe Mainz - Bescheid das Widerspruch laut Rücknahme der Klage erledigt.
24.07.2020 Aufhebung des Bescheids vom 13.05.2020 / Aufhebung der Kostenübernahme
27.07.2020 AOK ist der Auffassung WS-Verfahren ist beendet - Bitte an SoGe um rechtl. Hinweis.
30.07.2020 Antwort von Gericht wegen Bitte um rechtlichen Hinweis vom 27.07.2020
30.07.2020 SoGe - Antwort auf Schreiben vom 27.07.2020 mit der Bitte um rechtlichen Hinweis.
31.07.2020 Widerspruch gegen Aufhebungsbescheid vom 24.07.2020 eingelegt
28.08.2020 Begründung Widerspruch Abhilfebescheid vom 13.05.2020



Hi AtzeTonfrei,
Danke für deine doch sehr professionelle Einschätzung, ich sehe du kennst dich sehr gut aus.
Ich bin mich seit 1 Jahr in allen Foren über med Cannabis, Rechtsfälle und das was mir Google noch so anzeigt am studieren.
Doch so einfach ist die Rechtslage in meinem Fall wohl nicht!

Die AOK und das SoGe betrachten den Widerspruch als erledigt an.
Ist der Aufhebungsbescheid der AOK vom 24.07.2020 rechtskräftig nach dem am 04.06.2020 der Widerspruch zurückgewiesen wurde, am 06.06.2020 Teilwiderspruch und am 17.06.2020 dann Klage gegen den Abhilfebescheid vom 13.05.202 erhoben wurde?

Am 22.07.2020 erließ die AOK einen Bescheid in dem aus ihrer Sicht das Widerspruchsverfahren, aufgrund des Abhilfebescheids vom 13.05.2020, als erledigt betrachtet wird. 2 Tage später am 24.07.2020 wiederum, erlässt die AOK einen Aufhebungsbescheid für den Abhilfebescheid vom 13.05.2020.

Ich poste das ganze noch mal mit mehr rechtlichen Details, damit man sich über den Fall so gut wie nur möglich ein Urteil bilden kann.


29.08.2019 Antrag auf Kostenübernahme gestellt.
30.08.2019 AOK - Eingangsbestätigung Antrag auf Kostenübernahme erhalten.
30.08.2019 MDK - Eingangsbestätigung Antrag auf Kostenübernahme erhalten.
05.10.2019 AOK - Antrag auf Kostenübernahme abgelehnt.
07.10.2019 Widerspruch gegen die Ablehnung der Kostenübernahme eingelegt.
10.10.2019 AOK - Eingangsbestätigung Widerspruch erhalten.
19.11.2019 Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung gestellt.
21.11.2019 SoGe Mainz - Einstweilige Anordnung erhalten.
31.01.2020 Gerichtsbeschluss - Einstweilige Anordnung wurde abgelehnt.
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13.05.2020 AOK - Abhilfebescheid mit Kostenzusage erhalten.
15.05.2020 AOK - Bescheid Rechtsstreit erledigt.
ln dem Rechtsstreit XY wird mitgeteilt, dass die Beklagte dem Widerspruch des Klägers entsprechend dem als Anlage beigefügten Bescheid vom 13.05.2020 abgeholfen hat. Der Rechtsstreit dürfte damit erledigt sein.

04.06.2020 AOK - Widerspruchsbescheid Kostenübernahme abgelehnt
06.06.2020 Teilwiderspruch gegen Abhilfebescheid vom 13.05.2020 eingelegt
Gegen den Abhilfebescheid wurde Teil-Widerspruch eingelegt, da dieser folgenden Satz mit rechtswidrigen Beschränkungen beinhaltet:
"Bitte beachten Sie, dass bei einem Wechsel auf ein anderes Arzneimittel auf Cannabis-Basis, bei Änderung der Darreichungs- oder Applikationsform sowie bei einem Krankenkassenwechsel ein neuer Antrag auf Kostenübernahme gestellt werden muss."

10.06.2020 AOK - Widerspruch vom 06.06.2020 zurückgewiesen + Übernahme d. Anwaltskosten
ln dem Rechtsstreit XY übersenden wir anbei wie angekündigt den Widerspruchsbescheid vom 04.06.2020; der Widerspruch wurde zurückgewiesen.
Das Verfahren wegen Untätigkeit kann damit beendet werden.
Wir übernehmen die außergerichtlichen Kosten des Verfahrens nach den üblichen
Positionen des RVG. Der Rechtsanwalt kann direkt mit/über Unterzeichner

17.06.2020 Klage gegen Abhilfebescheid vom 13.05.2020 erhoben

23.06.2020 AOK - Bitte um Rücknahme der Untätigkeitsklage + Übernahme der Anwaltskosten
Da die AOK in der Tat den entsprechenden Widerspruchsbescheid nun erlassen hat (durchaus möglich auf Grund Deines Druckes mit der Untätigkeitsklage) hat sich diese aber erledigt,
da Du ja auch nur beantragt hast, den Widerspruch vom 08.01.2020 zu bescheiden.
Gegen diesen Widerspruch haben wir, wie wir Dir bereits mitgeteilt haben, Klage erhoben,
siehe gesonderte Post an Dich.
Wir regen daher an, diese Untätigkeitsklage zurückzunehmen und bitten Dich daher beiliegendes Rückantwortformular unterschrieben an uns zurückzusenden, hier genügt eine E-Mail/Fax oder ähnliches.

Die AOK übernimmt sogar die außergerichtlichen Kosten des Verfahrens, womit der Rechtsanwalt direkt mit oder über dem Unterzeichner abrechnen kann, sollte dies hier überhaupt der
Fall gewesen sein, könnte Dein ehemaliger Anwalt hier unter Umständen abrechnen, uns betrifft dies nicht, da wir keine Kosten als Gewerkschaftsvertreter geltend machen.

23.06.2020 Klage gegen Widerspruchsbescheid vom 04.06.2020 erhoben

29.06.2020 DGB - WS - Untätigkeitsklage zurückgenommen

22.07.2020 AOK - WS-Verfahren laut AOK beendet, betrachtet WS als erledigt.
Sehr geehrter Herr XY,
am 25.05.2020 hat Ihr Mandant Widerspruch gegen unseren Bescheid vom 13.05.2020
eingelegt und mit Schreiben jeweils vom 17.06.2020 haben Sie Widerspruch und Klage
dagegen eingelegt.
Mit unserer Entscheidung vom 13.05.2020 wurde dem Widerspruch Ihres Mandanten
vollumfänglich abgeholfen. Das Widerspruchsverfahren ist damit beendet. Gegen diese
Entscheidung ist daher die Klage zulässig, ein Widerspruch ist unstatthaft. Die Klage
wurde bereits erhoben.
Wir betrachten daher den Widerspruch als erledigt und werden ihn nicht weiter bearbeiten.
Bitte teilen Sie uns in einem entsprechenden Hinweis mit, ob Sie dem zustimmen bzw.
wie Sie dies beurteilen.


22.07.2020 SoGe Mainz - Bescheid das Widerspruch laut Rücknahme der Klage erledigt.
Sehr geehrte Damen und Herren,
die Hauptsache ist laut richterlicher Verfügung durch Rücknahme der Klage erledigt.
Mit freundlichen Grüßen

24.07.2020 Aufhebung des Bescheids vom 13.05.2020 / Aufhebung der Kostenübernahme
Aufhebung der Kostenzusage, aufgrung geändertern Rechtssprechung des BSG zur Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V

27.07.2020 AOK ist der Auffassung WS-Verfahren ist beendet - Bitte an SoGe um rechtl. Hinweis.
ln dem Rechtsstreit XY bitten wir um einen gerichtlichen Hinweis.
Gegen den bei Gericht eingereichten Abhilfebescheid vom 13.05.2020 haben wir sowohl Widerspruch als auch Klage erhoben.
Die Beklagte ist nun der Auffassung, dass das Widerspruchsverfahren beendet ist und die
Klage zulässig ist, ein Widerspruch jedoch unstatthaft sei.
Wir bitten um einen rechtlichen Hinweis, ob das Gericht dies ebenfalls so sieht.
Das Schreiben der AOK vom 22.07.2020 haben wir in Kopie beigelegt.
Wir bedanken uns für eine Antwort.

30.07.2020 SoGe - Rechtlicher Hinweis
Sehr geehrte Damen und Herren,
die Beantwortung der Frage, ob das Begehren mit Widerspruch oder Klage zu verfolgen ist, hängt
davon ab, ob es sich um eine volle Abhilfe handelt oder nur um eine teilweise Abhilfe. Wenn es
sich um eine nur teilweise Abhilfe handelt, weil dem Begehren des Klägers nur zu fl Teil
entsprochen wurde, ist das ursprüngliche Widerspruchsverfahren noch gar nicht erledigt und es
muss noch ein Widerspruchsbescheid im laufenden Widerspruchsverfahren ergehen. Der
Teilabhilfebescheid wird nach § 86 SGG Gegenstand des Widerspruchsverfahrens (ohne
gesonderten Widerspruch gegen den Teilabhilfebescheid) und eine Klage gegen den Bescheid
in der Fassung des Teilabhilfebscheids ist mangels Abschlusses des Widerspruchsverfahrens
derzeit (noch) nicht zulässig.
Sollte es sich bei dem Bescheid um einen Bescheid handeln, mit dem dem geltend gemachten
Begehren in vollem Umfang entsprochen wurde und es sich somit um eine volle Abhilfe handeln
ist der Betroffene klaglos gestellt und eine Weiterieistung an den Widerspruchsausschuss zwecks
Erteilung eines Widerspruchsbescheids ist nicht (mehr) erforderlich.
ln diesem Fall wäre aber an einen gesonderten Widerspruch (und somit ein neues Widersprucsverfahren) zu denken, wenn in dem Abhilfebescheid (neben der vollen Abhilfe hinsichtlich des ursprünglichen Begehrens) auch noch etwas anderes - erstmalig - geregelt wurde, gegen das sich der Kläger wendet. ln dem Fall wäre ein neues Widerspruchsverfahren durchzuführen. Wenn hier gegen den Abhilfebescheid vorgegangen wird, ist zu vermuten, das es sich entweder tatsächlich nur um eine Teilabhilfe handelte (siehe oben) oder aber, dass zwar dem ursprünglichen Begehren tatsächlich in vollem Umfang abgeholfen wurde, gleichzeitig in dem Abhilfebescheid aber- (weitere/neue/zusätzliche) Regelungen aufgenommen wurden, gegen die sich der Betroffene wendet, weil sie für ihn negativ sind. ' Ggf ist von Ihnen mit der Beklagten abzuklären, ab hier eine volle Abhilfe erfolgte oder nicht. Die Beklagte geht laut dem Schreiben vom 22.07.2020 von einer vollen Abhilfe aus, was aber in Anbetracht der Tatsache, dass sich der Kläger mit Widerspruch bzw. Klage dagegen wenden will, zweifelhaft ist.

31.07.2020 Widerspruch gegen Aufhebungsbescheid vom 24.07.2020 eingelegt

28.08.2020 Begründung Klage gegen Abhilfebescheid vom 13.05.2020
Zunächst bedanken wir uns für die ausführliche Information und Einschätzung des Sozialgerichts vom 30.07.2020.
Da der Kläger erhebliche Zweifel an dem Bescheid der Beklagten äußert, beantrage wir:
Die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 13.05.2020 zu verurteilen, Kosten
für die Behandlung mit Arzneimitteln auf Cannabisbasis ohne weitere Auflagen zu gewähren.
Begründung:
Die Beklagte gelangt in ihrem Abhilfebescheid vom 13.05.2020 zu dem Ergebnis, dass bei
einem Wechsel auf ein anderes Arzneimittel auf Cannabisbasis, bei Änderung der Darreichungs- oder Applikationsform, sowie bei einem Krankenkassenwechsel ein neuer Antrag auf
Kostenübernahme gestellt werden müsse.
Dies geht dem Kläger jedoch zu weit.
Wir verweisen auf § 31 Abs. 6 SGB V. Gemäß Nr. 2 Satz 2 ,,Leistungen, die auf der Grundlage einer Verordnung einer Vertragsärztin oder eines Vertragsarztes zu erbringen sind, bei denen allein die Dosierung eines Arzneimittels nach Satz 1 angepasst wird, oder die einen Wechsel zu anderen getrocknete Blüten oder zu anderen Extrakten in standardisierter Qualität anordnen, bedürfen keiner erneuten Genehmigung nach Satz 2."

Diese Regelung dient der kontinuierlichen therapeutischen Behandlung des Versicherten, einschließlich der medikamentösen Einstellung der Patienten auf das genehmigte Cannabisprodukt. Vertragsärztlich veranlasste Dosierungsanpassungen oder der Wechsel zwischen Blütensorten oder zwischen Extrakten sollen hier möglichst unmittelbar zur weiteren therapeutischen Anwendung kommen können, ohne dass es hierfür einer erneuten Genehmigung für die Folgeverordnung bedarf.

Wir dürfen noch darauf hinweisen, auch wenn es im vorliegenden Verfahren wenig Bedeutung hat, dass der Versicherte eine schwerwiegende Erkrankung hat und somit Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon, da eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht und auch die begründete Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin für die Behandlung spricht.

Des Weiteren ist eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf das schwerwiegende Symptom bestehend.
Ergänzend dürfen wir noch darauf hinweisen, dass die Beklagte zwischenzeitlich sogar den Bescheid wieder aufgehoben hat, Rechtsmittel sind anhängig. ? Nach alledem bitten wir, wie beantragt zu entscheiden

[AtzeTonfrei]

Danke, dass Du das hier so ausführlich mit uns teilst! Das ist sicher hilfreich für so manche(n).

Die Entscheidung des Gerichts steht noch aus jetzt?
Ich bin der Auffassung, dass das Recht in dem Fall auf deiner Seite ist und dein Anwalt hat das wunderbar ausgeführt.
Das Verhalten der Krankenkasse ist leider symptomatisch und zeigt sich ja nicht nur bei Cannabistherapien. Und der MDK ist naturgemäß eher nicht auf der Seite der Patienten.
Diese Ungerechtigkeit schreit natürlich zum Himmel aber das ist die Realität und jammern hilft da nichts, sondern einzig und allein kämpfen und sich zur Wehr setzen.
Gut, dass Du die Kraft aufbringst und Dich nicht unterkriegen lässt. Bleib dran und halte uns auf dem Laufenden.

[69Dirty69]

Danke, dass Du das hier so ausführlich mit uns teilst! Das ist sicher hilfreich für so manche(n).

Danke sehr das du den Thread verfolgst und dir die Mühe machst alles sorgfältig durchzulesen!
Da ich im Internet diesbezüglich so gut wie nix gefunden habe, war es mit der Hauptgrund einen neuen Thread mit dem Thema zu erstellen, damit jeder rechtliche Aufklärung erhält.
Außerdem habe ich noch einen weiteren Thread geplant mit dem Titel "Tricks der GKV - Entzugs Therapie statt Kostenzusage!". In dem ich meine Erfahrung und Täuschungsversuch der Krankenkasse schildere. Den werde ich als Bericht auch an die zuständige Patientenbeauftragte im Bundestag und an die zuständige Aufsichtsbehörde meiner Krankenkasse schicken, da dieser Fall schon etwas brisanter ist als der Durchschnitt.

Die Entscheidung des Gerichts steht noch aus jetzt?
Ich bin der Auffassung, dass das Recht in dem Fall auf deiner Seite ist und dein Anwalt hat das wunderbar ausgeführt.

Ja die Entscheidung steht noch aus.
Ich denke auch , das das Recht hier auf meiner Seite ist.
Bei meinem nächsten Arzt-Termin bekomme ich noch ein neues Attest in dem alle rechtlichen Anforderungen, für eine Kostenübername der Krankenkasse, nochmal deutlich gemacht werden. Dann kann die KK auch nicht mehr damit argumentieren, dass die rechtlichen Voraussetzungen nicht erfüllt sind.

Das Verhalten der Krankenkasse ist leider symptomatisch und zeigt sich ja nicht nur bei Cannabistherapien. Und der MDK ist naturgemäß eher nicht auf der Seite der Patienten.
Diese Ungerechtigkeit schreit natürlich zum Himmel aber das ist die Realität und jammern hilft da nichts, sondern einzig und allein kämpfen und sich zur Wehr setzen.
Gut, dass Du die Kraft aufbringst und Dich nicht unterkriegen lässt. Bleib dran und halte uns auf dem Laufenden.

Danke für die tollen Worte und den neu geschöpften Mut, ich halt dich auf dem laufenden mein Atze.

MFG Dirty

[69Dirty69]

Hoody Hanffreunde,

was AtzeTonfrei schon gepostet hat wurde mir heute auch noch mal von einem Rechtsportal im Internet bestätigt.

Ist die erste Bewilligung aufgrund einer Genehmigungsfiktion zustande gekommen, ist die GKV durchaus berechtigt, diese nachträglich zu widerrufen nach neuer Rechtssprechung des BSG, muss bis dahin jedoch die Kosten rückwirkend übernehmen.
https://rsw.beck.de/aktuell/daily/meldu ... ankenkasse

Ich hatte in einem Online Portal mal meine Situation grob beschrieben und folgende 2 Fragen zur rechtlichen Situation gestellt.

1. Ist es möglich die Kostenzusage nach 2 Monaten wieder zurückzuziehen?

2. Kann mir mein Arzt weiterhin Rezepte zu Lasten der GKV ausstellen oder muss ich mir wieder Privatrezepte ausstellen lassen?


Heute Morgen bekam ich endlich die Antwort:

Sehr geehrter XY,

vielen Dank für Ihre Anfrage an die Unabhängige Patientenberatung Deutschland und Ihr Vertrauen in unsere Beratung.

Sie fragen, ob die Krankenkasse einen Abhilfebescheid aufgrund geänderter Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Genehmigungsfiktion aufheben darf. Auch möchten Sie wissen, ob Ihr behandelnder Arzt weiterhin Verordnungen für Medikamente auf Cannabis-Basis zu Lasten der Krankenkasse ausstellen darf oder ob Sie Privatrezepte benötigen.

Zu Ihrer Frage 1:

Die Voraussetzungen für die Aufhebung des Ihnen erteilten Abhilfebescheides mit Wirkung für die Zukunft richten sich nach § 48 Abs. 1 S. 1 des Zehnten Sozialgesetzbuchs – SGB X.

https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_10/__48.html

Demnach darf eine Aufhebung mit Wirkung für die Zukunft erfolgen, wenn in den rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass des Bescheides mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt. Die Änderung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts – BSG zur Genehmigungsfiktion dürfte eine wesentliche Änderung in den rechtlichen Verhältnissen darstellen. Auch dürfte es sich um einen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung handeln, da nur die erste Verordnung genehmigt werden muss, worauf dann mit den folgenden Verordnungen auf Grundlage der ersten Genehmigung die direkte Versorgung über die Apotheke auf Dauer erfolgt. Somit könnte die Ihnen im Abhilfebescheid erteilte Genehmigung der Cannabis-Therapie durch den Aufhebungsbescheid hinfällig geworden sein.

Zu Ihrer Frage 2:

Wir wissen nicht, ob Sie gegen den Aufhebungsbescheid Widerspruch eingelegt haben. Gegen die Ablehnung der Kostenübernahme hatten Sie Widerspruch eingelegt, gegen den Abhilfebescheid Teilwiderspruch; eine Klage ist anhängig. Somit könnten Sie im Sinne der Genehmigungsfiktion als gutgläubig anzusehen sein, wenn Ihr behandelnder Arzt die medizinische Notwendigkeit der Cannabisverordnung bestätigt und die Voraussetzungen des § 31 Abs. 6 des Fünften Sozialgesetzbuchs – SGB V bejaht.

https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__31.html

Wie der 1. Senat des Bundessozialgerichts am 26.5.2020 (B 1 KR 9/18 R) unter Aufgabe seiner früheren Rechtsprechung entschieden hat, begründet die Genehmigungsfiktion keinen eigenständigen Anspruch auf die beantragte Sachleistung. Sie vermittelt Ihnen nur eine vorläufige Rechtsposition.

Diese erlaubt es Ihnen, sich die Leistung selbst zu beschaffen. Dies gilt allerdings nur dann, wenn Sie im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung “gutgläubig” sind. Gutgläubig sind Sie dann, wenn Sie weder Kenntnis noch grob fahrlässige Unkenntnis vom Nichtbestehen des Anspruchs auf die beantragte Medikation haben. Die eingetretene Genehmigungsfiktion ist kein Verwaltungsakt und schließt das Verwaltungsverfahren nicht ab. Die Krankenkasse ist deshalb weiterhin berechtigt und verpflichtet, über den Leistungsantrag zu entscheiden. Dies hat sie in Ihrem Fall getan und den Antrag erst abgelehnt, dann auf Ihren Widerspruch einen Abhilfebescheid erlassen und diesen schließlich aufgehoben.

Wenn Sie gegen den Aufhebungsbescheid nicht innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe schriftlich Widerspruch einlegen, wird dieser bestandskräftig. Dann wären Sie unter Umständen nicht mehr als gutgläubig anzusehen. Denn die bestandskräftige Entscheidung über den Leistungsantrag vermittelt Ihnen positive Kenntnis darüber, ob Sie die beantragte Leistung beanspruchen können. Während eines laufenden Widerspruchs- oder Gerichtsverfahrens aber bleibt das Recht, sich die Leistung selbst zu beschaffen, erhalten, solange Sie gutgläubig sind. (Vgl. https://www.bsg.bund.de/SharedDocs/Verh ... _18_R.html)

Nach der neuesten Rechtsprechung des BSG hätten Sie zwar keinen Anspruch auf die Sachleistung, also die Versorgung mit der Cannabis-Arznei auf Krankenkassenrezept. Es könnte aber ein Kostenerstattungsanspruch aufgrund der eingetretenen Genehmigungsfiktion bestehen, solange die entsprechenden Bescheide nicht bestandskräftig und Sie gutgläubig sind. Dann könnten die Kosten für die Versorgung auf Privatrezept von der Krankenkasse erstattet verlangt werden.

Wir bitten um Verständnis dafür, dass wir nicht im Einzelfall beurteilen können, ob die Aufhebung rechtens ist und ob Anspruch auf die beantragte Versorgung oder ein Kostenerstattungsanspruch besteht. Die Prüfung Ihres Einzelfalls stellt eine anwaltliche Aufgabe dar, mit der Sie einen Rechtsanwalt, z. B. eine Fachanwältin für Sozialrecht beauftragen können.

Wir hoffen, Ihnen mit diesen Informationen zu helfen und wünschen Ihnen alles Gute!

Mal sehen welche Antworten ich von den anderen Rechtsportalen bekomme die ich noch angeschrieben habe???


Mit fucking freundlichen Grüßen

Dirty69

[AtzeTonfrei]

Die werden sehr wahrscheinlich in die gleiche Richtung gehen.
Wirklich wichtig wäre ja, wie das Sozialgericht euren Antrag entscheidet, die Versicherung zu verurteilen, die Kosten
für die Behandlung mit Arzneimitteln auf Cannabisbasis ohne weitere Auflagen zu gewähren.

Haben die eine Frist für die Entscheidung?

[69Dirty69]

Die werden sehr wahrscheinlich in die gleiche Richtung gehen.
Wirklich wichtig wäre ja, wie das Sozialgericht euren Antrag entscheidet, die Versicherung zu verurteilen, die Kosten
für die Behandlung mit Arzneimitteln auf Cannabisbasis ohne weitere Auflagen zu gewähren.

Das glaube ich auch als ich mir die Antwort so durchgelesen habe. Die werden wohl versuchen das Gericht davon zu überzeugen, dass in meinem Fall die Voraussetzungen des §31 Abs.6 SGB V nicht vorliegen. Daher werde ich nächste Woche noch ein neues Attest mit dem behandelndem Arzt ausarbeiten & Anwalt ausarbeiten, in dem meine Krankengeschichte und mein aktuelles Krankheitsbild noch mal detaillierter beschrieben wird, mit Verweisen auf die einzelnen Gesetzte des §31 Abs. 6 SGB V. Dann kann die Krankenkasse sich auch nicht mehr darauf berufen, dass in meinem Fall die Voraussetzungen des §31 Abs. 6 SGB V nicht vorliegen.

Haben die eine Frist für die Entscheidung?

Nein, worum ich im Moment auch noch ganz froh bin. So hab ich die nächste Woche nämlich Zeit,
mein Attest mit meinem Anwalt und meiner Ärztin auszuarbeiten. Damit dies auch keine Angriffspunkte enthält oder Fragen offen lässt und somit Zweifelsfrei meinen Anspruch, auf die beantragte Leistung, rechtfertigt.

Ich halte euch auf dem laufenden.
MffG Dirty